治疗信息反馈（入院）

以下是与您患有同样疾病的人所认为重要的陈述，请选出一个选项表明您过去七天的状况。您的答案将被机密保存，用于我们对您治疗情况的评估。
1. 我精神不好
2. 我感到恶心
3. 因为我身体不好，我满足家庭的需要有困难
4. 我感到疼痛
5. 治疗的副作用使我感到烦恼
6. 我觉得病了
7. 我因病需要卧床休息
8. 我和朋友们很亲近
9. 我在感情上得到家人的支持
10. 我在感情上得到朋友的支持
11. 我的家人已能正视我患病这一事实
12. 我满意家人间对我疾病的沟通方式
13. 我与自己的配偶（或给我支持的人）很亲近
14. 我对自己的性生活感到满意
15. 以下问题请您选出表明您最近七天情况的选项 我感到悲伤
16. 我满意自己处理疾病的方式
17. 在与疾病抗争中我越来越失望
18. 我感到紧张
19. 我担心我可能会去世
20. 我担心自己的病情会恶化
21. 我能够工作（包括在家里工作）
22. 我的工作（包括在家里工作）令我有成就感
23. 我能够享受生活
24. 我已能面对自己的疾病
25. 我睡得很好
26. 我在享受我做的娱乐活动
27. 我对现在的生活质量感到满意
28. 阴道分泌物或出血使我感到烦恼
29. 阴道的气味使我感到烦恼
30. 我害怕有性行为
31. 我感到自己在性方面有吸引力
32. 我感到阴道太窄或太短
33. 我担心我生孩子的能力
34. 我害怕治疗可能会损害我的身体
35. 我对性生活有兴趣
36. 我喜欢我的外表
37. 便秘使我感到烦恼
38. 我的食欲很好
39. 我控制不了自己的小便
40. 我小便时有灼痛感
41. 我小便时难受
42. 我能够吃我喜欢吃的食物
43. 我感到平静
44. 我有生活下去的理由
45. 我的生活很充实
46. 我很难感到内心平静
47. 我感到我的生活有目标
48. 我能够深入我的内心找到安慰
49. 我的内心感到和谐
50. 我的生活缺乏意义和目的
51. 我在信仰或精神信念中找到安慰
52. 我在信仰或精神信念中找到力量
53. 我的疾病坚定了我的精神信念或信仰
54. 我知道无论我的病情有何变化，一切都会没事的
55. 在过去的四周中，您有性生活吗
56. 在过去的四周中，您的伴侣多少次试图和您性交
57. 在过去的四周中，在性交过程中您的伴侣有多少次是满意的
58. 在过去的四周中，您的伴侣有多享受性交
59. 在过去的四周中，您的伴侣对您的满意度如何
60. 在过去的四周中，您有性欲望或对于性相关的事务产生兴趣的频率是多少？
61. 在过去的四周中，您有性欲的程度是？
62. 在过去的四周中，您在性生活中或性交中被激起性渴望的比率是多少？
63. 在过去的四周中，您在性生活中或性交中被激起性渴望的程度是
64. 在过去的四周中，您在性生活中或性交中被激起性渴望的信心是？
65. 在过去的四周中，您在性生活中或性交中性兴奋满意的比率是？
66. 在过去的四周中，您在性生活中或性交中会阴湿润的比率是？
67. 在过去的四周中，您在性生活中或性交中阴道湿润的困难程度？
68. 在过去的四周中，您在性生活中或性交中保持湿润的比率？
69. 在过去的四周中，您在性生活中或性交中保持湿润的困难程度？
70. 在过去的四周中，当您有性刺激或性交时您达到高潮的比率？
71. 在过去的四周中，当您有性刺激或性交时您达到高潮的困难程度？
72. 在过去的四周中，您在性交或性生活中对于能够达到高潮的满意程度是？
73. 在过去的四周中，您在性生活中与伴侣的亲密程度，您的满意程度？
74. 在过去的四周中，对于您伴侣的性关系满意吗？
75. 在过去的四周中，您对于阴道插入时感到不舒服或疼痛的比率是？
76. 在过去的四周中，您对于阴道插入后感到不舒服或疼痛的比率是？
77. 在过去的四周中，您对于阴道插入时或插入后感到不舒服或疼痛的程度是？
78. 您的编号是
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