老年人的心理健康调查问卷
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄: 岁
3. 您的政治面貌
中共党员
其他党派
普通群众
4. 您的婚姻状况
有配偶
离异
丧偶
未婚
5. 您的文化程度
小学及以下
初中
高中
大专及以上
硕士
6. 您退休前的职业
机关或事业单位
企业
其它
7. 您的身体健康状况
很健康
比较健康
一般
不太健康
8. 您的身体功能状况
不具备日常生活自理能力
需要借助辅具或他人帮助
具备日常生活自理能力
具有很好的日常生活自理能力
9. 您目前个人平均收入
1500以下
1500-3000
3001-5000
5001-10000
10001-20000
20000以上
10. 居住情况
与子女和配偶居住
与子女居住
与配偶居住
独居
养老机构
11. 您帮助够家人（包括老伴）料理家务吗？
经常
偶尔
几乎没有
12. 您参加了团体性的文体，娱乐或学习活动吗？
经常
偶尔
几乎没有
13. 您参加了有收益的工作/理财活动吗？
经常
偶尔
几乎没有
14. 退休后，您参与过建言献策活动吗？
经常
偶尔
几乎没有
15. 您应用网络社交平台（包括电话，微信，QQ等）的频率如何？
经常
偶尔
几乎没有
16. 您参加过志愿服务/慈善活动吗？
经常
偶尔
几乎没有
17. 您参加过宗教活动吗？
经常
偶尔
几乎没有
18. 您认为您总体社会参与度如何！
经常
偶尔
几乎没有
19. 您整体社会参与的医院如何？
经常
偶尔
几乎没有
20. 您有多少时间感觉到缺乏陪伴？
经常
偶尔
几乎没有
21. 您有多少时间感到被忽视/冷落？
经常
偶尔
几乎没有
22. 您有多少时间感到与他人隔绝？
经常
偶尔
几乎没有
23. 您目前个人平均收入
1500以下
1500-3000
3001-5000
5001-10000
10001-20000
20000以上
24. 您的姓名
①张三
②李四
③其他：（ ）
25. 标题
关闭
更多问卷
复制此问卷