口腔健康知识调查问卷
1. 你的性别
男
女
2. 你的年龄阶段
18或18以下
19-30
31-50
51-70
71及71以上
3. 每天刷牙次数
偶尔或从不
一次
两次
三次或三次以上
4. 牙齿缝夹了东西一般用办法挑出来
牙签
牙线
不理会
其他
5. 有没有嚼槟榔的习惯
有
没有
6. 是否吸烟
经常吸烟
偶尔
已经戒烟
没有
已成为习惯
7. 你认为嚼槟榔吸烟对牙齿的影响大不大
非常大
一般般
没影响
8. 你觉得有必要定期检查牙齿吗?
有
没有
9. 如果发现牙齿有不适,是否会去看牙医
是
否
10. 有哪些口腔问题曾经或现在让你苦恼
牙龈出血
口腔溃疡
口腔异味
我的口腔十分健康
其他
11. 是否了解牙周病
了解
了解一点
不了解
12. 对自己的牙齿健康程度是否满意
满意
一般
不满意
13. 使用过含氟牙膏吗
使用过
从未
14. 有没有牙科医院或诊所洗牙的经历
有
没有
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