农村老年人健康相关控制感及相关影响因素调查问卷

尊敬的爷爷／奶奶:
      您好!我是郑州大学护理与健康学院的调查员，我们正在进行的是农村老年人健康相关控制感及相关影响因素的调查。我们真诚地邀请您参与该研究，您所提供的情况，能为以后医务人员加强老年人的健康及护理提供参考依据。
      本研究调查的主要是您在健康保健过程中的控制感，即您觉得您在有或没有获得外部资源的支持下，认为自己的健康处于自己控制中的感觉或信念。调查的内容包括您的基本资料、健康相关控制感两个部分。完成该问卷可能花费您15-25分钟的时间。
      本调查并不会对您造成心理或生理上的危害，是否参加研究完全取决于您的意愿。如果您对本调查有任何疑问，您可以向调查员提出来。您参加本调查及在调查过程中的个人资料将严格保密。
一般资料
1. 1.您的年龄: _______岁
2.您的性别:
3.您的宗教信仰:
4.婚姻状况:
5.文化程度:
6.养老方式:
7.您的子女个数是:
8.家中是否有医护及相关从业人员:
9.您的个人平均月收入是:
10.目前支撑您生活的主要的花费来自（可多选）:
11.目前患有的疾病（可多选）
12.您目前参加的社会医疗保险是:（可多选）
中文版老年人健康相关控制感问卷
A.一般问题
请在下列各项陈述中，从“完全不符合”0到“非常符合”10等10级程度中选择最符合您情况的数字，并在该数字对应框内打勾。
1.总体而言，我能够掌控我的健康保健状况。
2.总的来说，只要我需要，我就可以从我亲近的人（如老伴，家人，亲戚，邻居，朋友）那里得到健康保健方面的支持
3.就目前来说，我的健康保健主要由___控制。（只能选择一个选项！）
4.我觉得尽可能地掌控自己的健康保健状况很重要。
B.专业问题
请您根据您过去一年关于健康保健的经历回答以下问题。圈出最符合你情况的选项。在选择时请不要考虑是否得到了周围人的帮助。当您对一个问题有多种答案时，请您根据综合印象进行选择（说明：1=非常难 2=很难 3=一般 4=很简单 5=非常简单）。
⑴安排专业健康保健
5.我知道什么时候应该寻求专业医疗帮助（例如:决定何时去看医生，或者寻求其他专业医务人员帮助等）
6.只要有需要我就能找到医疗和护理的相关信息。
7.只要有需要我就能找到相应的帮助或服务（如轮椅、 出租车、订餐及家庭护理服务）
8.我知道去哪里找到所需的帮助或服务（如轮椅、出租 车、订餐及家庭护理服务）
9.我能够安排好所需的一切帮助或服务（比如通过打电 话、提交申请来安排）
10.我清楚和我有关的医疗机构（如社区卫生服务中心、医 院、医保部门）的规章制度
11.我在有需要时有办法到达医务人员那里（如使用自己 的代步工具、或公共交通工具、或走路到达医务人员那里， 或请医务人员上门服务等）
12.我能记住医务人员提出的所有预约时间。
（2）与医务人员沟通
13.我能向医务人员说清楚我的身体状况。
14.我对自己的身体健康或治疗有疑问的时候，我都会向 医务人员询问。
15.我会向医务人员说明我的所有期望（例如我接受的医 疗方案，医疗服务或者医疗救助）
16.如果我觉得对治疗护理不满意，我会提出。
（3）居家自我照护
17.我能按照医务人员的要求使用药物（药片、药膏、注 射用药等）
18,我能够遵从医务人员对我健康的建议（如运动、饮食）
19.我会尽力维护自己的健康。
（4）未来照护需求
20.假如我的身体状况变差，需要更进一步的照料护理时， 我能把握时机。
21.假如我的身体状况变差，需要进一步的照料护理时， 我能参与做决定。
22,假如我的身体状况变差，需要进一步的照料护理时， 我能获得金钱方面的保障以解决相应的经济问题 （如足够的积蓄，医保或商业保险）。
23.在我身体状况恶化之前，我会做好充分的准备（例如 告诉家人对未来治疗及抢救的看法或愿望、对养老院生活 的看法）。
（5）社会支持
24.在家中或家附近需要帮助时，我能够依靠亲近的人（如，读书念报、做家务、交通以及生活护理方面的帮助）。
25.如果我需要专业医务照护，我可以求助我亲近的人（如 帮助安排照护，陪同看医生）。
26.当我身处紧急状况并且独自一人时（例如:突然感到 不适或者摔倒），我会启动应急方案（例如打电话给亲朋 好友，或者按响警报按钮）。
27.我会在需要时向亲朋好友寻求帮助。
28,在亲朋好友帮助时，我会同时参与决策（如，亲朋好 友为你提供生活护理、帮助你解决实际问题或安排专业照 护时）。
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