住院患者出院后医疗护理服务需求

1. 一、患者一般资料：
2. 性别：
3. 居住地：
4. 居住方式：
5. 婚姻状况：
6. 家庭月收入：
7. 文化程度：
8. 职业：
9. 二、照顾者一般资料(请出院后家中承担主要照顾的亲属填写)
10. 您与患者的关系：
11. 您的文化程度：
12. 职业：
13. 三、出院后护理服务需求情况
14. 出院后患者的居住形式：
15. 出院后您的主要照顾者是：
16. 回家后，对生活照顾方面服务的需求程度：
17. 回家后，对护理服务的需求程度：
18. 回家后，对医疗服务的需求程度：
19. 回家后，对康复服务的需求程度：
20. 回家后，对心理情感支持的需求程度：
21. 饮食指导
22. 睡眠指导
23. 压疮预防护理指导
24. 促进日常自理活动指导
25. 戒烟限酒重要性指导
26. 娱乐及休闲、活动指导
27. 家居环境安全指导
28. 饮食、如厕、步行、洗澡等辅助器具使用指导
29. 预防跌倒指导
30. 预防便秘指导
31. 需要时上门鼻饲/留置导尿等专业护理
32. 各种感染预防指导
33. 您需要的其他生活护理请注
34. 定期功能评估
35. 制定康复计划
36. 指导康复的方法和时间
37. 上门协助语言、肢体康复训练
38. 社区康复门诊定期语言、肢体康复训练
39. 您需要的其他康复护理请注明
40. 用药指导
41. 并发症等症状识别指导
42. 入户定期身体检查
43. 家属急救技能培训
44. 您需要的特殊护理技术请注明：
45. 社区患者联谊会
46. 家属照顾者联谊会
47. 家属间或休息项目
48. 志愿者、社工的入户陪伴
49. 社区老年活动中心
50. 患者/家属不良情绪调节指导
51. 家属微信群/患者微信群
52. 您需要的其他心理支持请注明
53. 年龄： 岁
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