患者就医过程心理感受及相关因素调查问卷
尊敬的朋友：
您好！非常感谢您在百忙之中填答这份问卷，这次调差是为了了解您在就医过程中的心理感受及相关因素。此问卷采用不记名方式，不针对任何组织和个人。请表达您的真实看法和想法，选择您认为正确的选项。非常感谢您的支持和协助！
一、个人基本情况
1. 您的年龄
2. 您的性别
男
女
3. 您的文化程度
高中及以下
专科
本科
硕士
博士及以上
4. 您的婚姻状况
未婚
已婚
分局
离婚
丧偶
其他
5. 您家庭所在地
农村
乡镇
县城
城市
6. 您的职业
农民
工人
医生
教师或科研技术人员
机关干部或公务员
律师
工程师
军人
企业管理人员
会计
个体/私营企业主
下岗失业人员
自由工作者
服务人员
其他
7. 个人月均收入
2000元及以下
2000元-3000元
3000元-4000元
4000元-5000元
5000元及以上
8. 医疗费用主要支付方式
自费
公费/医保
农保
9. 您医疗费用的支出对家庭经济的影响
非常大
比较大
一般
比较小
非常小
10. 您就医的科室是
11. 对于医生的服务，您及亲友是否满意
非常满意
比较满意
一般
比较小
非常小
12. 如果您或您的家人在就医过程中发生医患纠纷，您会选择？（可多选）
算了，自认倒霉
与医生当事人发生过激言行
与院方沟通
到相关部门投诉
向新闻媒体曝光
找家属、朋友来帮忙，给医院施加压力
寻求法律帮助
13. 您认为医院工作场所暴力事件发生的原因（可多选）
付费过多，与疗效不符
患者医学知识缺乏，病情恶化超出患者及家属的想象
医生道德水平低下
医方在诊疗中由过错
医院诊疗效率问题，如挂号时间长
医患沟通不良
调解医患纠纷法律机制不健全
舆论与媒体导向有偏差
14. 您认为媒体报道在目前的医患关系中起到一个什么作用
媒体能如实报导，报导结果有利于公众对医疗卫生行业的监督
媒体能如实报导，但报导方式容易引起公众对医疗卫生行业的误解
报导经常失实，阻碍医患关系和谐发展
报导严重失实，过分渲染医疗事故，是医患关系恶化的重要原因
15. 请您从下列选项中，选择让您感觉舒服的医生面部表情，并按照舒适程度“由高到低”排序
感兴趣
兴奋
高兴
喜欢
惊奇
惊讶
其他
16. 请您从下列选项中，选择让您感觉不舒服的医生面部表情，并按照不舒服的程度“由高到低”排序
伤心
痛苦
害怕
害羞
羞辱
轻蔑
厌恶
生气
愤怒
惊奇
惊讶
其他
二、以下问题用于了解您对一些事情的感受和态度，请您选择符合您想法的选项。由于时期或者情境的不同，您的回答也会有所不同，所以请针对平常状况下您的情况进行答题。
17. 不知为何有时我看待事情很消极
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
18. 有时我会觉得别人在背后嘲笑我
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
19. 有时我会觉得我的人生不公平
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
20. 别人似乎总是很走运
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
21. 有时我会非常嫉妒别人
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
22. 我知道那些所谓的朋友会在背后议论我
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
23. 当别人对我特别好的时候，我会觉得他们另有所图
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
24. 当别人对我特别好的时候，我会觉得他们另有所图
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
25. 我经常与别人意见不合
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
26. 收到挑衅的话我可能会揍对方
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
27. 在有必要的时候我会采取暴力来维护我的权利
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
28. 与一般人相比，我更容易与人发生肢体冲突
非常不符合
1
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3
4
5
非常符合
29. 有些人逼人太甚，我会跟他们打起来
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
30. 我曾威胁过我认识的人
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
31. 当别人与我意见不合时，我会忍不住和他们争论
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
32. 当与朋友意见不合时我会直说
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
33. 我的怒气来得快去得也快
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
34. 我的一些朋友认为我的性子比较急
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
35. 如果别人打我，我会还手
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
36. 朋友们都觉得我有点爱争论
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
37. 有时我会无缘无故地发火
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
38. 我很难控制住自己的脾气
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
39. 有时，我觉得自己像一个随时要炸的火药桶
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
三、以下问题用于了解您对医生的感受，请选择符合您的选项。
40. 为了保证我的健康，我的医生会做所有可能做的事
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
41. 我的医生总是以他自己是否方便作为选择治疗手段的依据，而不是这些手段治疗是否符合我的情况
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
42. 医生的水平没有达到我认为医生应该达到的程度
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
43. 我的医生很细致、很体贴
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
44. 我觉得医生选择的治疗方案对我而言是最合适的
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
45. 我的医生会向我解释所有可能采取的治疗方案有何不同
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
46. 我感觉医生没有认真地倾听我向他反映的情况
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
47. 我可以毫不犹豫地将我的生命安全交给我的医生
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
48. 我信任我的医生
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
四、以下问题关于在生活中遇到冲突、挫折时人们可以采取的应付方法，请您选择符合您情况的选项。
49. 通过工作学习或一些其他活动解脱
是
否
50. 与人交谈，倾诉内心烦恼
是
否
51. 尽量看到事物好的一面
是
否
52. 改变自己的想法，重新发现生活中什么重要
是
否
53. 不把问题看得太严重
是
否
54. 坚持自己的立场，为自己想得到的斗争
是
否
55. 向亲戚朋友或同学寻求建议
是
否
56. 改变原来的一些做法或自己的一些问题
是
否
57. 借鉴他人处理类似困难情景的办法
是
否
58. 寻求业余爱好，积极参加文体活动
是
否
59. 尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒
是
否
60. 试图休息或休假，暂时把问题（烦恼）抛开
是
否
61. 通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼
是
否
62. 认为时间会改变现状，唯一要做的就是等待
是
否
63. 试图忘记整个事情
是
否
64. 依靠别人解决问题
是
否
65. 接受现实，因为没有其他办法
是
否
66. 幻想可能会发生某种奇迹改变现状
是
否
67. 自己安慰自己
是
否
五、以下问题用于了解您对自己的看法，请选择符合您情况的选项。
68. 我感到我是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上
非常符合
1
2
3
4
非常不符合
69. 我感到我有许多好的品质
非常符合
1
2
3
4
非常不符合
70. 归根结底，我倾向于觉得自己是一个失败者
非常符合
1
2
3
4
非常不符合
71. 我能像大多数人一样把事情做好
非常符合
1
2
3
4
非常不符合
72. 我感到自己值得自豪的地方不多
非常符合
1
2
3
4
非常不符合
73. 我对自己持肯定态度
非常符合
1
2
3
4
非常不符合
74. 总的来说，我对自己是满意的
非常符合
1
2
3
4
非常不符合
75. 我希望我能为自己赢得更多尊重
非常符合
1
2
3
4
非常不符合
76. 我确实时常感到自己毫无用处
非常符合
1
2
3
4
非常不符合
77. 我时常认为自己一无是处
非常符合
1
2
3
4
非常不符合
六、以下问题用于了解您对一些事情的感受和态度，请您选择合适的选项
78. 一切国事都应该听政府的
非常不同意
1
2
3
4
5
6
非常同意
79. 要避免发生错误，最好的话是听长者的话
非常不同意
1
2
3
4
5
6
非常同意
80. 女人婚前接受父亲管教，出嫁后则应顺从丈夫
非常不同意
1
2
3
4
5
6
非常同意
81. 如果因事争执不下，应请辈分最高的人主持公道
非常不同意
1
2
3
4
5
6
非常同意
82. 父母所敬爱的人，子女也应该敬爱
非常不同意
1
2
3
4
5
6
非常同意
83. 如果师长有错，学生可以提出理由辩论
非常不同意
1
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4
5
6
非常同意
84. 政治改革与宣传家，可在公共场合演讲
非常不同意
1
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3
4
5
6
非常同意
85. 为了求学与就业，背井离乡也没有关系
非常不同意
1
2
3
4
5
6
非常同意
86. 电影中有关男女间性的情节，若是剧情需要，则不应加以删减
非常不同意
1
2
3
4
5
6
非常同意
七、以下问题用于了解您的一些个人情况，请选择符合您情况的选项
87. 在我遇到问题时，有些人（领导、亲戚、同事、同学）会出现在我的身旁
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极同意
88. 我能够与有些人（领导、亲戚、同事、同学）共享快乐与哀伤
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极同意
89. 我的家庭能够切实具体地给我帮助
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极同意
90. 在需要时，我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极同意
91. 当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事、同学）是安慰我的真正源泉
极不同意
1
2
3
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6
7
极同意
92. 我的朋友们能真正的帮助我
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极同意
93. 在发生困难时我可以依靠我的朋友们
极不同意
1
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4
5
6
7
极同意
94. 我能与自己的家庭讨论自己的难题
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极同意
95. 我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
极不同意
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7
极同意
96. 在我的生活中有些人（领导、亲戚、同事、同学）关心着我的感受
极不同意
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7
极同意
97. 我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
极不同意
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极同意
98. 我能与朋友们讨论自己的难题
极不同意
1
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4
5
6
7
极同意
问卷到此结束，再次感谢您的合作！
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