视健康问卷调查

1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 题目
4. 您的年龄是
5. 您的身高是（cm）
6. 您的体重是（kg）
7. 您的出生体重是
8. 您是否是早产儿
早产儿更容易出现散光、弱视等屈光问题和眼病。国家规定，0-6岁要做眼保健和视力检查，早期发现影响儿童视觉发育的眼病和眼病。
9. 您出生时是否有吸氧史
10. 您的眼睛是
11. 您是否戴镜
12. 您的眼睛度数是
13. 您的戴镜频率是
14. 您的父亲是否戴镜
15. 您的母亲是否戴镜
父母高度近视的，会遗传给下一代，孩子近视几率更高，近视发生时间可能更高，近视进展速度可能更快。因此，父母高度近视的，孩子须定期复查视力与屈光情况。
16. 您的母亲是否在怀孕时生过病
17. 您的饮食习惯是
18. 您的甜食摄入量
19. 碳酸饮料摄入量
父母要保证孩子饮食均衡，营养丰富。建议多食富含叶黄素、胡萝卜素及维生素等蔬菜水果，鱼虾、牛奶、鸡蛋不可少。总之，孩子不挑食不偏食。甜食会促进近视的发生与发展，孩子需要控制甜食的摄入量，比如奶茶、可乐、糖等。
20. 您有以下哪些不良用眼习惯
21. 久视后您的眼睛有哪些不适
以上症状都是视疲劳的症状，如果孩子持续用眼后出现以上任何症状，要让孩子休息眼睛，比如户外活动、穴位按摩、热熏、睡觉等。如果持续近距离用眼不休息，会导致近视的发生和度数的进展。若休息后无明显缓解，或反复出现症状，可能出现眼病或屈光问题，需及时就医。
22. 一般情况下您常用的放松眼部方式是
最好的休息方式是户外活动，户外活动让眼睛看到的距离更远，让眼睛得到很好的放松。同时，户外活动还能接受到阳光的照射，阳光照射让人分泌多巴胺，这种物质可以预防近视的发生。手能触及的室内活动，不能有效的放松眼睛，比如玩玩具、弹琵琶、弹钢琴等。室内眼部放松建议远眺，5米以外的物体才能使眼睛完全放松。
23. 您多久做一次视力和眼部检查
国家规定，3岁孩子开始进行视力检查并建立屈光档案，并且每3个月或每半年检查一次，动态跟踪孩子的屈光发育情况，出现近视苗头可以提前预警，提前干预。视力正常的孩子6个月复查1次，戴镜的孩子须3个月检查一次。
24. 过去半年您认为自己的视力发生了什么变化
25. 您觉得近视后佩戴眼镜方面有哪些麻烦之处
26. 您的睡眠时间是
充足的睡眠可以让疲倦的眼睛放松，还能长身高哟！
27. 您的户外运动时间是
研究发现，每日累计户外活动时间2小时以上，可以有效预防近视。
28. 您对此次问诊服务是否满意
29. 请您对我们的服务提出宝贵意见
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