患者心理状况的调查研究（修正）

亲爱的患者朋友您好，我是来自浙江中医药大学的护理研究生，这是一份关于头颈肿瘤患者心理状况的问卷调查，是我研究生课题的一部分，研究目的是了解头颈肿瘤患者心理状况并分析其影响因素。本研究采用不记名方式，且收集的所有资料仅用来数据分析，不做他用，请您放心！该问卷包括5个部分，共有5页，完成一页填写后可点击下一页继续。非常感谢您在百忙之中抽空填写问卷，祝您早日康复！
第一部分：一般资料与疾病资料填写。
1. 您的性别：
2. 您的年龄：
3. 您的职业：
4. 您的婚姻状况：
5. 您目前工作状态：
6. 你的学历：
7. 是否存在以下情况
8. 您的居住方式：
9. 居住地：
10. 家庭人均收入（元/月）：
11. 医疗支付方式
12. 您的患病部位
13. 您的病程时间（从明确诊断开始计算）：
14. 您曾经接受过的治疗方式：
15. 您曾经接受过的手术方式？
16. 您觉得治疗是否影响您的外观：
17. 您的治疗是否影响您的功能：
18. 您是否参加过病友公益活动：
第二部分：心理评估。请在下列描述中选择最符合您过去7天情形的选项。
19. 我喜欢我的外表。
20. 我尽量不去看镜子里的自己。
21. 我的外表让我感到自卑。
22. 我能接受我的脸或脖子的模样。
23. 我觉得别人都盯着我看。
24. 我因为我的外貌而避免与人接触。
25. 我喜欢出入公共场所。
26. 我对于我的脸或脖子的改变感到苦恼。
27. 我觉得别人会认为我应该为自己得癌症负责。
28. 告诉别人自己得癌症，我会感到很尴尬。
29. 我对于自己患癌症感到很自卑。
30. 别人会因为我得癌症而躲避我。
31. 我很希望将自己得癌症这件事保密。
32. 我感觉到别人因为我在他旁边而紧张不自在。
33. 我觉得非常后悔。
34. 如果能够重来，很多事情我会有不同的做法。
35. 我对于我过去做过的事情感到遗憾。
36. 我对于我声音的变化感到很尴尬。
37. 我尽量不和别人说话。
38. 我能够与别人无障碍地交谈。
第三部分：社会支持评定。请阅读下面的句子，选择最符合您情况的项目。
39. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友（只选一项）？
40. 近一年来您(只选一项)：
41. 您与邻居(只选一项)：
42. 您与同事(只选一项)：
43. 从家庭成员中得到的支持和照顾：请根据您的实际情况，在每一行中选择最符合的一项。
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（恋人）
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子，舅舅等）
44. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有：
45. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
46. 您遇到烦恼时的倾诉方式：(只选一项)
47. 您遇到烦恼时的求助方式：(只选一项)
48. 对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您：(只选一项)
第四部分：自尊水平评定。请在下列描述中选择最符合您情况的一项（只选一个答案）。
49. 我觉得自己是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上。
50. 我觉得我有许多好的品质。
51. 归根到底，我倾向于认为自己是一个失败者。
52. 我能像大多数人一样把事情做好。
53. 我觉得自己值得自豪的地方不多。
54. 我对自己持有肯定的态度。
55. 总的来说，我对自己觉得很满意。
56. 我希望能为自己赢得更多尊重。
57. 有时我确实感到自己很没用。
58. 我时常认为自己一无是处。
第五部分：华盛顿大学生活质量评估。该问卷所提问的是最近7天里的您的健康与生活质量，请在每题中选择最符合您情况的一项。
59. 疼痛(单选）
60. 外貌(单选)
61. 活动(单选)
62. 娱乐(单选)
63. 吞咽(单选)
64. 咀嚼(单选)
65. 语言(单选)
66. 肩膀(单选)
67. 味觉(选择一个方框打勾)
68. 唾液(单选)
69. 情绪(单选)
70. 焦虑(单选)
71. 选择在过去7天里对你影响最大的3个项目:
72. 与您得病之前的1个月相比,你如何评价你现在的健康相关生存质量?
73. 总的说来你认为你过去7天的健康相关生存质量怎样?
74. 总体生存质量不仅包括身体健康和心理健康,还包括一些其他因素,如家庭、朋友、精神、个人娱乐活动等一些对你享受生活有重要意义的因素。考虑对你的个人生活有影响的所有事情,评价过去7天里你的总体生存质量。
75. 请叙述在我们的问题中没有充分涉及,但对你的生存质量很重要的其他医学的或非医学的问题,如果必要可附加额外的纸张。
76. 请选择学生学号和姓名
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