老年人生命意义感与心理健康调查问卷
亲爱的叔叔阿姨:
您好!非常感谢您抽出宝贵的时间接受我们的调查。
本问卷不记名
,调查结果仅仅作为研究使用,资料收回后我们会对其严格保密,请放心填写。因题目较多,所需时间大约
30
分钟,
中间休息时切勿跳出界面,以免丢失已填信息
。
答案无对错之分
,务必确保您的选择能
真实地反映自己
的情况,
勿漏填或多填
。
对您的积极配合和参与,我们再次表达最诚挚的感谢!
中国科学院心理研究所“老年人生命意义感”课题研究组
一. 基础情况
1. 年龄
2. 性别
男
女
3. 民族
汉族
少数民族
4. 所在地(居住地)
5. 您现在的居住地点
在家
养老机构
其他
6. 婚姻状况
单身
在婚
离婚
丧偶
分居
7. 文化程度
小学以下
小学
初中/中职
高中/职高
大专
本科及以上
8. 子女个数
9. 是否有宗教信仰
无
有
10. 退休前职业
体力劳动为主
脑力劳动为主
无
11. 个人月收入
小于1000元
1001-3000元
3001-5000元
5000元以上
12. 您现在主要收入的来源
退休金
子女给
国家补贴
其他
13. 自我感觉经济状况
宽裕
大致够用
一般
略有困难
相当困难
14. 总体感觉您的身体健康状况
很差
较差
一般
较好
非常好
15. 总体来说,您日常生活
完全自理
部分自理
完全不能自理
16. 您目前的身体残疾情况
无残疾
肢体残疾
听力残疾
言语残疾
视力残疾
多重残疾
17. 您的医保方式
自费
医保
公费
18. 您患有哪些慢性疾病
无
高血压
糖尿病
脑卒中
肿瘤
肝肾疾病
风湿性疾病
慢性肺部疾病
气管支气管炎
关节炎或风湿病
心肌梗塞
骨质疏松
高脂血症
皮肤瘙痒
白内障/青光眼
帕金森
老年痴呆
哮喘
胃病
其他
19. 发现患病的时间(填写时间最长的即可)
20. 您认为自己患病给家人造成的负担程度
没有负担
有一点负担
中等
比较大负担
很大负担
21. 您觉得这一生有没有意义
无意义
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常有意义
二. 问卷部分
本问卷共由
三
部分构成,请仔细阅读每一题并勾选,
均为单选题
。
第1部分
表1: 请根据您日常的实际情况在对应的选项上画“√”,当做以下事情时,您的情况是:
“1”为自己完全可以做,
“2”为有些困难,
“3”是需要帮助,
“4”是完全依赖别人。
均为单选题。
22. 使用公共车辆(汽车/火车)
自己完全可以做
有些困难
需要帮助
完全依赖别人
23. 行走
自己完全可以做
有些困难
需要帮助
完全依赖别人
24. 做饭菜
自己完全可以做
有些困难
需要帮助
完全依赖别人
25. 做家务(打扫卫生等)
自己完全可以做
有些困难
需要帮助
完全依赖别人
26. 服药
自己完全可以做
有些困难
需要帮助
完全依赖别人
27. 吃饭
自己完全可以做
有些困难
需要帮助
完全依赖别人
28. 穿衣
自己完全可以做
有些困难
需要帮助
完全依赖别人
29. 梳头/刷牙等
自己完全可以做
有些困难
需要帮助
完全依赖别人
30. 洗衣
自己完全可以做
有些困难
需要帮助
完全依赖别人
31. 洗澡
自己完全可以做
有些困难
需要帮助
完全依赖别人
32. 购物
自己完全可以做
有些困难
需要帮助
完全依赖别人
33. 上厕所
自己完全可以做
有些困难
需要帮助
完全依赖别人
34. 打电话
自己完全可以做
有些困难
需要帮助
完全依赖别人
35. 处理自己的钱财
自己完全可以做
有些困难
需要帮助
完全依赖别人
第2部分
表2: 该部分题目无对错之分,请仔细阅读以下题目,在符合自己情况的选项下面画√。
“1”为完全不同意,“2”为比较不同意,“3”为有点不同意,“4”为中立,“5”为有点同意,“6”为比较同意,“7”为完全同意。
均为单选题
。
36. 我很了解自己的人生意义
完全不同意
比较不同意
有点不同意
中立
有点同意
比较同意
完全同意
37. 我正在寻找某种使自己的生活有意义的东西
完全不同意
比较不同意
有点不同意
中立
有点同意
比较同意
完全同意
38. 我总是在寻找自己人生的目标
完全不同意
比较不同意
有点不同意
中立
有点同意
比较同意
完全同意
39. 我的生活有明确的目标感
完全不同意
比较不同意
有点不同意
中立
有点同意
比较同意
完全同意
40. 我很清楚是什么使自己的人生变得有意义
完全不同意
比较不同意
有点不同意
中立
有点同意
比较同意
完全同意
41. 我已经发现了一个令人满意的人生目标
完全不同意
比较不同意
有点不同意
中立
有点同意
比较同意
完全同意
42. 我一直在寻找某样能使自己的生活感觉起来是重要的东西
完全不同意
比较不同意
有点不同意
中立
有点同意
比较同意
完全同意
43. 我正在寻找自己人生的目标和使命
完全不同意
比较不同意
有点不同意
中立
有点同意
比较同意
完全同意
44. 我的生活没有很明确的目标
完全不同意
比较不同意
有点不同意
中立
有点同意
比较同意
完全同意
45. 我正在寻找自己人生的意义
完全不同意
比较不同意
有点不同意
中立
有点同意
比较同意
完全同意
46. 任何我决心要做的事情,我几乎都能做到
完全不同意
比较不同意
有点不同意
中立
有点同意
比较同意
完全同意
47. 我能做什么和不能做什么多半是由他人决定的
完全不同意
比较不同意
有点不同意
中立
有点同意
比较同意
完全同意
48. 我要是真想做一件事,一般都能够找到成功的办法
完全不同意
比较不同意
有点不同意
中立
有点同意
比较同意
完全同意
49. 对于我生活中很多重要的事情,我都无法改变
完全不同意
比较不同意
有点不同意
中立
有点同意
比较同意
完全同意
50. 我能否得到我想要的东西,在我的掌控之中
完全不同意
比较不同意
有点不同意
中立
有点同意
比较同意
完全同意
51. 在处理生活中的一些问题时,我常感到无助
完全不同意
比较不同意
有点不同意
中立
有点同意
比较同意
完全同意
52. 我的未来如何,主要取决于我自己
完全不同意
比较不同意
有点不同意
中立
有点同意
比较同意
完全同意
53. 我生活中所发生的事情常常在我的掌控之外
完全不同意
比较不同意
有点不同意
中立
有点同意
比较同意
完全同意
54. 当我想要去做某件事情时,总会受到其他事情的干扰
完全不同意
比较不同意
有点不同意
中立
有点同意
比较同意
完全同意
55. 我几乎不能控制发生在我身上的事情
完全不同意
比较不同意
有点不同意
中立
有点同意
比较同意
完全同意
56. 我真的没有办法来解决我所有的问题
完全不同意
比较不同意
有点不同意
中立
有点同意
比较同意
完全同意
57. 有时我感到在生活中我被别人支使来、支使去
完全不同意
比较不同意
有点不同意
中立
有点同意
比较同意
完全同意
表3: 该部分题目无对错之分,请仔细阅读以下题目,在符合自己情况的选项下面画√。“1”为很不同意,“2”为不同意,“3”为不太同意,“4”为基本同意,“5”为同意,“6”为很同意。
均为单选题。
58. 我能否当上领导主要靠我自己的能力
很不同意
不同意
不太同意
基本同意
同意
很同意
59. 是否出车祸主要取决于我的驾驶技术
很不同意
不同意
不太同意
基本同意
同意
很同意
60. 在订计划时,我几乎肯定能实行它
很不同意
不同意
不太同意
基本同意
同意
很同意
61. 我拥有朋友的多少取决于我这个人怎么样
很不同意
不同意
不太同意
基本同意
同意
很同意
62. 我完全能够主宰我的生活中的一切
很不同意
不同意
不太同意
基本同意
同意
很同意
63. 我一般能够保护我的利益
很不同意
不同意
不太同意
基本同意
同意
很同意
64. 我得到了我想要的,通常是因为我为之勤奋努力过
很不同意
不同意
不太同意
基本同意
同意
很同意
65. 我的生活由我的行为所决定
很不同意
不同意
不太同意
基本同意
同意
很同意
表4: 该部分题目无对错之分,请仔细阅读以下题目,在符合自己情况的选项下面画√。“1”为非常不赞同,“2”为不太赞同,“3”为不确定,“4”为比较赞同,“5”为非常赞同。
均为单选题。
66. 运气和努力共同造就了成功
非常不赞同
不太赞同
不确定
比较赞同
非常赞同
67. 我应该珍惜命运给予的每一天
非常不赞同
不太赞同
不确定
比较赞同
非常赞同
68. 我应当将命运已经给予我的运用到最好
非常不赞同
不太赞同
不确定
比较赞同
非常赞同
69. 命运会照顾那些努力的人
非常不赞同
不太赞同
不确定
比较赞同
非常赞同
70. 如果命运没有给我最好的,就把我已有的发挥到极致
非常不赞同
不太赞同
不确定
比较赞同
非常赞同
71. 我的努力可以弥补我命运中的欠缺
非常不赞同
不太赞同
不确定
比较赞同
非常赞同
72. 通过行动,我可以和命运谈判,从而实现我的愿望
非常不赞同
不太赞同
不确定
比较赞同
非常赞同
73. 努力将自己能做的做到最好,把剩下的事情交给命运
非常不赞同
不太赞同
不确定
比较赞同
非常赞同
第3部分:
表5:该部分题目无对错之分,请仔细阅读以下题目,在符合自己情况的选项“是”“否”“不知道”下面画√。
均为单选题。
74. 你对身边的一切都感到满意吗?
是
否
不知道
75. 你情绪很好吗?
是
否
不知道
76. 你对自己的生活特别满意吗?
是
否
不知道
77. 你感到很走运吗?
是
否
不知道
78. 你烦恼吗?
是
否
不知道
79. 你非常孤独或与人疏远吗?
是
否
不知道
80. 你忧虑或非常不愉快吗?
是
否
不知道
81. 你会因为不知道将会发生什么事情而担心吗?
是
否
不知道
82. 你觉得目前的生活处境很艰苦吗?
是
否
不知道
83. 总的来说,生活处境变得使你满意吗?
是
否
不知道
84. 这段时间是你一生中最难受的时期吗?
是
否
不知道
85. 你像年轻时一样高兴吗?
是
否
不知道
86. 你所做的大多数事情都单调或令你厌烦吗?
是
否
不知道
87. 过去你感兴趣做的事情,现在仍感兴趣吗?
是
否
不知道
88. 当你回顾一生时,感到相当满意吗?
是
否
不知道
89. 随着年龄的增加,一切事情更加糟糕吗?
是
否
不知道
90. 你感到很孤独吗?
是
否
不知道
91. 今年一些小事使你很烦恼吗?
是
否
不知道
92. 如果你能随便选择自己的住处的话,你是否想要换个住处?
是
否
不知道
93. 有时你感到活着没意思?
是
否
不知道
94. 你现在和年轻时一样快乐吗?
是
否
不知道
95. 大多数时候你感到生活是艰苦的吗?
是
否
不知道
96. 你对你当前的生活满意吗?
是
否
不知道
97. 和同龄人相比,你的健康状况与他们差不多,甚至更好些?
是
否
不知道
表6:该部分题目无对错之分,请仔细阅读以下题目,在符合自己情况的选项下面画√。“1”为从没有这种感觉,“2”为有时有这种感觉,“3”为经常有这种感觉,“4”为持续有这种感觉。
均为单选题。
98. 我感到情绪沮丧、郁闷
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
99. 我感到早晨心情最好
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
100. 我要哭或想哭
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
101. 我夜间睡眠不好
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
102. 我吃饭像平时一样多
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
103. 我的性功能正常
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
104. 我感到体重减轻
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
105. 我为便秘烦恼
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
106. 我的心跳比平时快
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
107. 我无故感到疲劳
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
108. 我的头脑像往常一样清楚
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
109. 我做事情像平时一样不感到困难
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
110. 我坐卧不安,难以保持平静
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
111. 我对未来感到有希望
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
112. 我比平时更容易激怒
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
113. 我觉得决定什么事很容易
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
114. 我感到自己是有用的和不可缺少的人
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
115. 我的生活很有意义
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
116. 假若我死了别人会过得更好
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
117. 我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
118. 我觉得比平常容易紧张和着急
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
119. 我无缘无故地感到害怕
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
120. 我容易心里烦乱或觉得惊恐
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
121. 我觉得我可能将要发疯
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
122. 我觉得一切都很好,也不会发生什么不幸
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
123. 我手脚发抖打颤
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
124. 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
125. 我感到容易衰弱和疲乏
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
126. 我觉得心平气和,并且容易安静坐着
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
127. 我觉得心跳很快
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
128. 我因为一阵阵头晕而苦恼
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
129. 我有晕倒发作或觉得要晕倒似的
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
130. 我呼气吸气都感到容易
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
131. 我手脚麻木和刺痛
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
132. 我因为胃痛和消化不良而苦恼
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
133. 我常常要小便
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
134. 我的手常常是干燥温暖的
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
135. 我脸红发热
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
136. 我容易入睡并且一夜睡得很好
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
137. 我做恶梦
从没有这种感觉
有时有这种感觉
经常有这种感觉
持续有这种感觉
表7:该部分题目无对错之分,请仔细阅读以下题目,在符合自己情况的选项下面画√。“A”为能集中,“B”为和平时一样,“C”为不能集中,“D”为完全不能集中。
均为单选题。
138. 近3周内,做事时能集中注意力吗?
能集中
和平时一样
不能集中
完全不能集中
139. 近3周内,有由于过分担心某件事而失眠的情况吗?
没有过
和平时一样
有过
总这样
140. 近3周内,觉得自己在生活中是个有用的人吗?
有用
和平时一样
没有用
完全没有用
141. 近3周内,觉得对需要决策的事情能做出决定吗?
能
和平时一样
不能
完全不能
142. 近3周内,总是感到有压力吗?
没有压力
和平时一样
有压力
压力非常大
143. 近3周内,觉得自己能克服工作/生活中的困难吗?
能
和平时一样
不能
完全不能
144. 近3周内,能够享受日常的生活吗?
能
和平时一样
不能
完全不能
145. 近3周内,觉得能够面对自己的问题吗?
能
和平时一样
不能
完全不能
146. 近3周内,觉得心情不愉快或情绪低落吗?
不觉得
和平时一样
觉得
总是觉得
147. 近3周内,对自己失去信心了吗?
没有
和平时一样
失去
完全失去
148. 近3周内,觉得自己是一个没有价值的人吗?
没有觉得
和平时一样
觉得
总是觉得
149. 近3周内,总体来说觉得心情还是愉快的吗?
愉快
和平时一样
不愉快
非常不愉快
非常感谢您回答我们的问卷!您的回答将为我们的研究提供非常重要的帮助!再次感谢!
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