医护人员健康状况摸查

1. 您的姓名：
2. 近期是否有以下症状或者表现
3. 过去14天内，是否去过居留地医院的发热门诊或感染科就医或探视病人？
4. 过去14天内，如您去过居留地医院的发热门诊或感染科就医或探视病人，请填写具体日期：
5. 过去14天内，是否与确诊或者疑似新型冠状病毒感染的肺炎患者有过近距离接触？
6. 过去14天内，如您接触过确诊或者疑似新型冠状病毒感染的肺炎患者，请填写具体日期：
7. 过去14天内，您是否离开过长沙？
8. 过去14天内，您居住过或到达过的省市:
9. 过去14天内，您到居住过或到达的城市采用哪种交通方式：
10. 过去14天内，您到达居住地或者城市所乘交通工具的航班号、车次号、船号、或客车号？如MU5138、D7625、茂盛2号或宽甸833
11. 过去14天内，在武汉停留情况？
12. 如您在武汉停留，请填写具体入武汉日期：
13. 如您在武汉停留，请填写具体离武汉日期：
14. 过去14天内，是否接触过武汉回来的人？
15. 如您接触过武汉回来的人，请填写具体日期：
更多问卷 复制此问卷