老年人心理健康调查问卷
1. 您的性别:
男
女
2. 年龄:
3. 现居住地区:
城市
农村
4. 婚姻状况:
未婚
离异
丧偶
有配偶
5. 学历:
无
小学
中学
高中
大专
本科
6. 单位:
政府机关
事业单位
企业单位
社会团体
个体
自由择业
7. 有无子女:
无
1个
2个
2个以上
曾有过,已离世
8. 与家人子女关系:
非常融洽
比较融洽
关系一般
不好
极其不好
9. 业余爱好:
无
有1项
2项或更多
10. 收入来源:
退休金
国家补贴
子女供养
投资收益
11. 收入水平:
1000以下
1000-2000
2000-3000
3000以上
12. 身体健康状况:
健康
基本健康
有问题
问题严重
以下部分: 请您根据自己的实际情况如实回答。如果符合您的情况,请在“是”上打√,如果不符 合,请在“否”上打√。回答无所谓对或错,不必考虑过多,只要如实回答就可以了。谢谢合作!
13. 我往往会为一点小事而情绪波动:
是
否
14. 我喜欢将心事放在心里,不表现出来,但是又忘不了:
是
否
15. 我是一个快乐的人:
是
否
16. 我常为一些事担心、忧虑:
是
否
17. 当我遇到熟人时,常常记得起对方的名字:
是
否
18. 我的记忆力大不如前了:
是
否
19. 在困难环境中,我通常无法保持乐观情绪:
是
否
20. 我喜欢结交朋友:
是
否
21. 我的情绪容易变化、波动:
是
否
22. 大家认为我是一个愿意帮助别人的热心人:
是
否
23. 我通常不在意别人对我的态度:
是
否
24. 别人觉得我常常有点糊涂:
是
否
25. 无论事情有多么糟,我总是努力往好处想:
是
否
26. 我常常感到自己不如别人:
是
否
27. 我时常感到悲观、失望:
是
否
28. 我有能力对付各种困难:
是
否
29. 我常为一些小事发脾气:
是
否
30. 我不能很快适应新环境:
是
否
31. 我做事时通常不受情绪干扰:
是
否
32. 如果我遇到困难或麻烦,就会立即求助于人,或找人诉说:
是
否
33. 我不能尽快忘掉不愉快的事:
是
否
34. 我能经受得起挫折和打击,很快振作起来:
是
否
35. 我乐于参加各种集体活动:
是
否
36. 我很少紧张、焦虑:
是
否
37. 当生活中遇到重要问题时,我能较好的解决:
是
否
38. 与一般人相比,我的朋友要少一些:
是
否
39. 我现在学习新东西的能力和从前差不多:
是
否
40. 我不能从容应对各种事情:
是
否
41. 别人认为我很合群:
是
否
42. 生活是复杂多变的,我不知如何去对付:
是
否
43. 我与别人交往,很难敞开心怀:
是
否
44. 我的脑子和以前一样好使:
是
否
45. 我现在常常提笔忘字:
是
否
46. 我很难与别人保持亲密的关系:
是
否
47. 我像过去一样,能很好的思考问题:
是
否
48. 一旦出现紧急情况,我不知怎么办好:
是
否
49. 我能根据实际情况来解决问题:
是
否
50. 我越来越感到力不从心:
是
否
51. 我感到生活中充满乐趣:
是
否
52. 在需要当机立断时,我总是紧张激动,不能冷静处理:
是
否
53. 我与人交往自如,很容易“自来熟”:
是
否
54. 在与人交往中,我常常体验到温暖和真诚:
是
否
55. 我常常感到精神压力很大:
是
否
56. 遇到紧急情况时,我不能保持镇静:
是
否
57. 当我受到较大精神刺激时,不能很快平静下来:
是
否
58. 我喜欢主动与人聊天:
是
否
59. 当苦恼时,我喜欢一个人独处,不愿找人诉说:
是
否
60. 我不在乎别人对我有什么看法:
是
否
61. 对日常生活中的问题,我能较好解决(如买东西、打电话等):
是
否
62. 当我发现自己快要发火了,就竭力使自己平静下来:
是
否
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