居家养老模式下老年人心理健康调查问卷
尊敬的老年爷爷奶奶: 您好!我是浙江树人大学健康与社会管理学院老管的学生。 感谢您参加这次调查活动,本次调查是为了客观的了解居家养老模式下老年人的心理健康状况,对于您的信息我们会严格保密。您的配合与支持对我们完成调查任务有重大意义!您的答案不涉及对错,,只要如实反馈就行。
1. 您的性别是
男
女
2. 您的年龄是
3. 婚姻状况
已婚
离异
丧偶
孤寡
4. 您的居住方式是
独居
和老伴一起
和子女一起
老伴子女都在身边
5. 您从事最长的职业是
无
务农
企业职员
医疗人员
政府人员
军人
6. 您的收入来源是
退休金
养老金
配偶
子女
其他
7. 您对未来的主要担忧
没有什么担忧
经济压力(包括医疗费,生活费压力)
生活无人照料
和子女的关系
8. 经常会感到情绪沮丧,郁闷
非常符合
符合
一般符合
非常不符合
9. 经常要哭和想哭
非常符合
符合
一般符合
非常不符合
10. 经常感到无故的疲惫
非常符合
符合
一般符合
非常不符合
11. 经常感到坐立不安
非常符合
符合
一般符合
非常不符合
12. 很容易发怒
非常符合
符合
一般符合
非常不符合
13. 经常为一件事担忧
非常符合
符合
一般符合
非常不符合
14. 我有一个良好的个性,人格
非常符合
符合
一般符合
非常不符合
15. 夜间经常睡不着
经常睡不着
偶尔睡不着
睡眠很好
16. 我感到生活很充实
非常充实
充实
一般充实
非常不充实
17. 我经常会因为一件小事而情绪波动
是
否
18. 我喜欢把心事藏在心里,不表现出来,又忘不掉
是
否
19. 我的记忆不如从前了
是
否
20. 我经常会觉得生活环境不安全
是
否
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