湘天桥农贸市场疫情防控经营户行轨追踪调查表

1. 经营户姓名+摊位号
2. 年龄
3. 请输入您的手机号码:
4. 你的居住地址(请填写你目前所居地址)
5. 家庭成员
6. 是否离开过株洲?
7. 离开株洲时间,去了哪里?
8. 什么时候返回株洲的?
9. 有无湖北来往史?
10. 有无与确诊病例密切接触?
11. 有无发热、乏力等新型冠状肺炎症状?
12. 是否在市场经营?
对于你所填写的信息,我们予以严格保密
13. 什么时候开始在市场经营?
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