二2班(2月12日)景行双语实验学校学生疫情防控情况调查表(v2.7)【复制】

孩子姓名:
孩子学号:
今日孩子的身体状况:
孩子的身份证号:
孩子症状出现的时间:
孩子是否就医:
孩子选择的医疗机构名称:
孩子的可疑症状是否消失:
今日家庭成员的身体状况
家庭成员姓名:
与孩子的关系:
家庭成员症状出现的时间:
家庭成员是否就医:
家庭成员选择的医疗机构名称:
家庭成员症状是否消失:
今日是否离开柳州:
是否到过武汉:
联系电话:
目前住址:
外出地点(具体到xx省、xx市、xx县区、xx乡镇村):
离柳时间:
离开事由:
返柳时间:
往返所乘交通工具:
今日是否与来自武汉等疫区、到达过武汉等疫区两类人员有密切接触:
所接触人员姓名及工作单位、职务:
接触时间:
接触者目前详细住址及联系电话:
接触者的身体状况:
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