阳春市春城德才幼儿园疫情防控每日报表(2月12日)

为了做好新型冠状病毒感染肺炎的防控,请家长朋友每日如实填写宝贝的身体健康情况,谢谢您的配合!
1. 幼儿姓名:
2. 幼儿年龄:
3. 幼儿性别:
4. 籍贯(填XX省XX市)
5. 家长及联系方式(记得加上家长姓名)
6. 现详细住址(请填写至门牌号)
7. 身体健康情况:
8. 共同居住家庭成员人数:
9. 共同居住家庭成员健康情况:
10. 其它需要特别说明情况(发热、咳嗽等症状)有就按实际填,没有就无
11. 是否前往疫情防控重点地区?
12. 是否接触疫情防控重点地区人员?
13. 填表联系人(填1个家长姓名)
14. 填表时间(写X年X月X日X时X分)
15. 联系方式(填“微信”或“电话”)
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