阳春市春城德才幼儿园疫情防控每日报表（2月12日）

为了做好新型冠状病毒感染肺炎的防控，请家长朋友每日如实填写宝贝的身体健康情况，谢谢您的配合！
1. 幼儿姓名：
2. 幼儿年龄：
3. 幼儿性别：
4. 籍贯（填XX省XX市）
5. 家长及联系方式（记得加上家长姓名）
6. 现详细住址（请填写至门牌号）
7. 身体健康情况：
8. 共同居住家庭成员人数：
9. 共同居住家庭成员健康情况：
10. 其它需要特别说明情况（发热、咳嗽等症状）有就按实际填，没有就无
11. 是否前往疫情防控重点地区？
12. 是否接触疫情防控重点地区人员？
13. 填表联系人（填1个家长姓名）
14. 填表时间（写X年X月X日X时X分）
15. 联系方式（填“微信”或“电话”）
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