2月20号 灵溪一小学生日常健康上报表及签到表（8:50之前完成）
各位家长，记得每天都要填写孩子的健康情况，谢谢配合！
1. 姓名：
2. 日期：
3. 年级:
4. 班级:
5. 早上和晚上体温是否正常？
正常
异常，请私信告知我
6. 有无咳嗽？
有
无
7. 有无其他不适
有（请说明）
无
8. 周围人群中（含居住小区）2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者？
有（请说明填写详细地址，发生时间）
无
9. 家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者
有（请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况和发生时间）
无
10. 曾接触过来自湖北省有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者？
是（请说明填写详细地址）
否
11. 到过湖北省有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播的地区？
是（请说明填写详细地址）
否
12. 是否与确诊病例接触
是（请填写接触的时间）
否
13. 目前人在哪里？（例:温州苍南）
14. 收书地址:
15. 收书联系方式（手机号）
16. 收书方式:（填送书上门或快递！二选一）
关闭
更多问卷
复制此问卷