疫情流行期老年人心理健康状况调查问卷
尊敬的先生/女士,
您好!我是浙江中医药大学健康管理教研室的研究人员。正在开展疫情流行期老年人心理健康状况调查,调查采用网上匿名填写方式,调查数据仅用于学术研究,不会曝露您的个人隐私,也不会您造成不良影响,真诚希望得到您的支持,感谢您参与此次问卷调查。
请您认真阅读《知情同意书》,然后决定是否参加本项研究。
再次感谢您的理解与支持!
浙江中医药大学 健康管理教研室
2020年2月19日
填写说明
1、无特殊说明时,请在划横线的问题直接填写您的数字答案。
2、选择题一般为单选,请根据问题选出最符合您实际情况的答案。多选题可选择多项答案。
3、答案无对错之分,仅需根据自己实际情况填写即可。
N1我已清楚本研究目的,可自主决定参加该研究工作。
1是
0否
N2我自愿参加该项研究工作,会如实回答调查问题。
1是
0否
A1您的性别是()。
1男
2女
A2您的出生日期:
A3您的户籍性质()。
1农业
2非农业
A4您的所有子女是否“都在本市之外的城市工作,且工作时间超过6个月”?()
1是
2否
3无子女
A5您是否多数时间都到某个子女工作的城市生活?()
1是
2否
A6您的受教育程度()。
1文盲(从未上过学)
2小学
3初中
4高中(含职高、中专)
5大专
6本科
7硕士研究生
8博士研究生
A7您的婚姻状况()。
1未婚
2已婚
3离婚
4丧偶
5其他
A8您最高学历的专业所属学科门类为()。
1无专业
2理学
3医学
4管理学
5其他学科门类:)
A9您退休前从事的行业类别()。
1国家和地方行政部门(公务员)
2事业单位(如医院、学校等)
3国企
4私企
5外企
6务农
7无单位
A10过去一个月,您一直(或大部分时间)居住的省份城市与地区:
A11过去1个月,您一直(或大部分时间)居住地属于()。
1城市
2城镇
3农村
A12疫情流行期,您居住在()。
1家里
2养老机构
3其他
A13疫情流行期,您一直(或大多数时间)和下列哪些人员居住在一起()。
1父亲
2母亲
3儿子
4儿媳
5女儿
6女婿
7(外)孙子(女)
8兄弟姐妹
9其他亲戚(姑嫂叔侄(女)等)
10同事
11朋友
12独自一人
13其他——
14配偶
A14您认为自己对新型冠状病毒肺炎防控知识掌握程度如何?()
1完全不清楚
2部分不清楚
3一般
4比较清楚
5非常清楚
A15您家人中有无人员感染新型冠状肺炎()?(跳答?)
1有
2无
A16您家人有无因感染新型冠状肺炎而去世的人员()?
1有
2无
A17焦虑量表填表说明:仔细阅读下面20条文字,根据您最近一星期的实际感觉,选择适合您的选项。其中1表示“没有“;2表示“很少有”;3表示“偶尔”;4表示“总是”。
1
2
3
4
我觉得比平常容易紧张和着急
我无缘无故地感到害怕
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我觉得我可能将要发疯
我觉得一切都很好,也不会发生什么不幸
我手脚发抖打颤
我因为头痛,颈痛和背痛而苦恼
我感觉容易衰弱和疲乏
我觉得心平气和,并且容易安静坐着
我觉得心跳很快
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作或觉得要晕倒似的
我呼气吸气都感到很容易
我手脚麻木和刺痛
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我常常要小便
我的手常常是干燥温暖的
我脸红发热
我容易入睡并且一夜睡得很好
我做恶梦
A18抗逆力调查量表填表说明:阅读下面10条文字,根据您最近一星期的实际感觉,在右侧适当的选项。其中1表示“完全不是“;2表示“有时是”;3表示“经常是”;4表示“总是这样”。
1
2
3
4
我能够与他人友好合作
我会积极面对困难
我对于未来充满希望
我相信自己有克服困难的能力
我可以调整好自己的压力
对于意料之外的事情,我能够很快适应
能够处理好不良情绪
能够未雨绸缪
面对失败,不易感到气馁
认为自己是个坚强的人
调查到此结束,感谢参与!提交调查问卷后的抽奖非本调查设计,请慎重参与。
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