疫情流行期老年人心理健康状况调查问卷

尊敬的先生/女士,
       您好!我是浙江中医药大学健康管理教研室的研究人员。正在开展疫情流行期老年人心理健康状况调查,调查采用网上匿名填写方式,调查数据仅用于学术研究,不会曝露您的个人隐私,也不会您造成不良影响,真诚希望得到您的支持,感谢您参与此次问卷调查。
      请您认真阅读《知情同意书》,然后决定是否参加本项研究。
      再次感谢您的理解与支持!

                                                                                           浙江中医药大学 健康管理教研室
                                                                                                                   2020年2月19日
填写说明
1、无特殊说明时,请在划横线的问题直接填写您的数字答案。
2、选择题一般为单选,请根据问题选出最符合您实际情况的答案。多选题可选择多项答案。
3、答案无对错之分,仅需根据自己实际情况填写即可。
N1我已清楚本研究目的,可自主决定参加该研究工作。
N2我自愿参加该项研究工作,会如实回答调查问题。
A1您的性别是()。
A2您的出生日期:
A3您的户籍性质()。
A4您的所有子女是否“都在本市之外的城市工作,且工作时间超过6个月”?()
A5您是否多数时间都到某个子女工作的城市生活?()
A6您的受教育程度()。
A7您的婚姻状况()。
A8您最高学历的专业所属学科门类为()。
A9您退休前从事的行业类别()。
A10过去一个月,您一直(或大部分时间)居住的省份城市与地区:
A11过去1个月,您一直(或大部分时间)居住地属于()。
A12疫情流行期,您居住在()。
A13疫情流行期,您一直(或大多数时间)和下列哪些人员居住在一起()。
A14您认为自己对新型冠状病毒肺炎防控知识掌握程度如何?()
A15您家人中有无人员感染新型冠状肺炎()?(跳答?)
A16您家人有无因感染新型冠状肺炎而去世的人员()?
A17焦虑量表填表说明:仔细阅读下面20条文字,根据您最近一星期的实际感觉,选择适合您的选项。其中1表示“没有“;2表示“很少有”;3表示“偶尔”;4表示“总是”。
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
我觉得比平常容易紧张和着急
我无缘无故地感到害怕
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我觉得我可能将要发疯
我觉得一切都很好,也不会发生什么不幸
我手脚发抖打颤
我因为头痛,颈痛和背痛而苦恼
我感觉容易衰弱和疲乏
我觉得心平气和,并且容易安静坐着
我觉得心跳很快
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作或觉得要晕倒似的
我呼气吸气都感到很容易
我手脚麻木和刺痛
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我常常要小便
我的手常常是干燥温暖的
我脸红发热
我容易入睡并且一夜睡得很好
我做恶梦
A18抗逆力调查量表填表说明:阅读下面10条文字,根据您最近一星期的实际感觉,在右侧适当的选项。其中1表示“完全不是“;2表示“有时是”;3表示“经常是”;4表示“总是这样”。
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
我能够与他人友好合作
我会积极面对困难
我对于未来充满希望
我相信自己有克服困难的能力
我可以调整好自己的压力
对于意料之外的事情,我能够很快适应
能够处理好不良情绪
能够未雨绸缪
面对失败,不易感到气馁
认为自己是个坚强的人
调查到此结束,感谢参与!提交调查问卷后的抽奖非本调查设计,请慎重参与。

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