关于老年人心理健康服务设计调查问卷
尊敬的爷爷奶奶:
您好!为了了解当今中国老年人的心理健康情况,关注老年人的晚年生活,以便我能更准确的了解老年人的心理健康,以此问卷进行抽样调查。 十分感谢各位老人的配合。
1. 你的年龄
50-60岁
60-65岁
65-70岁
70-80岁
80岁以上
2. 您目前的婚姻状况
未婚
已婚
再婚
离异
丧偶
3. 您的文化程度
小学以下
小学初中/中职
职高/中高
大专本科及以上
4. 您退休前从事的时间最长的职业
公务员
普通职员
个体工商户
管理干部
农业劳动者
军人
其他
5. 您的收入来源
农业收入
老伴提供
退休金
子女提供
兼职
外出打工
政府补贴
其他
6. 您日常较大的消费是
饮食消费
购买自己喜欢的物品
休闲娱乐
看病买药
其他
7. 您觉得自己的经济情况如何
够且有余
大致够用
有些困难
非常困难
8. 您的居住方式
独居
和子女一起生活
和老伴一起生活
老伴、子女都在身边
9. 如果您与子女同住,请选择同住的原因
家庭经济紧张
需要子女照顾
照顾子女或其家人
喜欢和子孙住在一起
精神慰藉
其他
10. 如果您与子女分开,请选择分开居住的原因
不愿给子女添麻烦
避免一起生活泼生矛盾
与子女关系不好
不愿意离开生活多年的地方
子女愿意独立生活
子女在外地、国外求学或工作
自己喜欢自在
其他原因
11. 你对现在的居住情况是否满意
非常满意
满意
一般
不满意
12. 您与家人的关系
非常好
挺好
一般
非常恶劣
13. 你与家人的交流情况
经常自己独处
和老伴交流
和子女交流
和子孙交流
14. 你有哪些兴趣爱好
书法/画画
养花养鱼
养宠物
下棋打牌
看书
跳舞
跑步
练太极
其他
15. 您的身体情况如何
身体很好,有一些小毛病,生活完全自理
好,有慢性病,生活基本自理
一般,需要依靠他人半自理
很差,患有重大疾病,基本不能自理
16. 您患有哪些慢性疾病
无
高血压
糖尿病
脑卒中
肿瘤
气管支气管炎
关节炎或风湿病
肝肾疾病
风湿性疾病
慢性肺部疾病
心肌梗塞
骨质疏松
高脂血症
皮肤瘙痒
帕金森老年痴呆
白内障/青光眼
哮喘
胃病
其他
17. 您认为自己患病给家人造成的负担程度
没有负担
有一点负担
中等比较大负担
很大负担
18. 谁陪你去看病
老伴
子女或孙子女
邻居或朋友
亲戚
自己
其他
19. 您会按时食用一日三餐吗
非常按时
偶尔没有按时
经常没有按时
不按时,饿了才吃东西
20. 您的睡眠质量怎么样
早睡早起,精力充沛
偶尔失眠
经常睡不好,白天精力不足
无明显表现
21. 当你感到不开心,有烦心事时你会怎么做
告诉老伴
告诉子女
告诉朋友
谁也不告诉
其他
22. 您社交的对象都有
家人
亲戚朋友
玩伴(牌友—球友)
邻居
萍水相逢
其他
23. 您平时与他们怎么联系(指上一题的社交对象)
电话/网络
走亲戚串门
每天固定时间见面(一起买菜 遛弯)
在老年活动室见面
一起约时间聚会喝下午茶
没社交不联系
其他
24. 您觉得自己是否还有存在的价值
有,我的孩子很孝顺很爱我
有,我还可以带孩子
有,我的老伴需要我
没有,子女觉得我老了没用了
没有,我觉得自己年纪大了帮不上忙
没有,我独自一人没有念想
其他
25. 哪些原因阻碍了您参加文化娱乐活动
要在家看孩子
腿脚不利索
有疾病在床
家务繁忙,没有时间
喜欢安静,不想出去
26. 下面哪些方面使你目前感觉较为困挠?
没有什么困扰的
经济压力(包括医药费,生活费的压力)
自身疾病健康问题
起居生活,饮食卫生无人照料
娱乐文化生活太少,常感觉寂寞无聊
家务事繁重,为后辈事操心
与子女关系不好
感到孤独寂寞
其他
27. 你觉得您现在幸福快乐吗
非常幸福
幸福
没有感觉
不幸福
28. 你对自己的生活特别满意吗
非常满意
满意
一般
不满意
29. 您觉得自己是一个怎样的人
开心乐观,喜欢走街串巷、
喜欢热闹,经常跟街坊邻里聊天
安静,不喜欢社交,一个人闷在家里看看电视
很容易生气,很容易暴躁
很容易自责,害怕给家里添麻烦
30. 您觉得社会对于老年人的心理问题关注度高吗
很关注
关注
不清楚
不关注
31. 您觉得这一生有没有意义
无意义
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