农村留守儿童自我服务问卷调查
亲爱的家长/老师，您好！为了提升农村留守儿童自我服务能力（自我服务即自己的事情自己做），深入了解幼儿自我服务情况，我们设计了本次问卷，请您帮助幼儿共同完成问卷，感谢您的配合！
1. 班级:
2. 年龄:
3. 性别:
4. 户籍为农村，且一直在农村生活（ ）
A.是
B.否
5. 父母双方都在外地打工（ ）
A.是/仅一人
B.否
6. 父母在外打工时间 （ ）
A.半年/半年以上
B.不超过半年
7. 临时监护人为（ ）
A.父亲或母亲
B.爷爷奶奶或外公外婆
C.其他人
8. 看到家长劳累，我很心疼并想帮助他们
A.是
B.否
9. 我是（ ）
A.哥哥姐姐
B.弟弟妹妹
C.独生子女
10. 我上幼儿园了（ ）
A.是
B.否
11. 是否为贫困家庭（ ）
A.是
B. 否
12. 我愿意学习如何自我服务（ ）
A.是
B.否
13. 我会做很多事情了（ ）
A.是
B.否
14. 家长或老师鼓励并教过如何自我服务
A.是
B.否
15. 我经常帮助家长和老师做一些力所能及的事情
A.是
B.否
16. 我不会自我服务的原因是（ ）
A.没有机会自己做
B.家长/老师不支持
C. 我太小了，还不用自己做
D.没有人教我怎么做
17. 我不想学习自我服务的原因（ ）
A. 我太小了，学不会
B.有家长和老师在，不用学
18. 自我服务过程中有问题我会向别人请教（ ）
A.是
B.否
19. 我有几个好朋友（ ）
A.0个
B.1—2个
C.3—5个
D.超过5个
20. 爸爸妈妈多长时间打一次电话回家（ ）
A.一周
B.半个月左右
C.一个月左右
D.超过一个月
21. 和爸爸妈妈多久见一次面（ ）
A.半年左右
B.一年左右
C.超过一年
22. 当我自己完成一件事时，家长/老师会及时表扬我（ ）
A.是
B.否
23. 当自己独立完成一件事情时我会很开心
A.是
B.否
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