2020年4月6日瑞安市莘塍中心幼儿园开学前幼儿每日健康状况问卷调查
各位家长朋友: 在新型冠状疫情期间,为了确保我园师幼的生命安全和身体健康,现对全园幼儿进行健康状况问卷调查(体温分早上8:00、中午11:00,两次测量,每天中午11:30准时填报),请各位家长如实填写问卷表格。 谢谢家长朋友们的配合!
1. 幼儿姓名
2. 所在班级
3. 早上体温是否正常
是
否(请说明)
4. 下午体温是否正常
是
否(请说明)
5. 有无咳嗽
有
无
6. 有无其他不适
有(请说明)
无
7. 处置方式是?
医院就医(请填写相应医院信息)
自行处置
8. 周围人群中(含居住小区)2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者?
有
无
9. 请填写详细地址(没有请填“无”)
10. 发生时间(没有请填“无”)
11. 家人、同住人员有无出现发热、干咳等症状 者?
有
无
12. 请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况(有请详细填写,没有请填“无”)
13. 发生时间(没有请填“无”)
14. 是否与确诊病例有接触
是
否
15. 接触的时间(没有请填“无”)
16. 您现在的地理位置:
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