富力装饰员工清明期间健康问卷调查

1. 您所在的区域公司是？

公司总部华南区域华北区域

2. 您的部门是？

公司总助及以上工程部(办公室)成本监控中心采购部合约部人事行政部技术管理部财务部项目部

3. 您的姓名是？

4. 您是否离开过工作地所在城市？

未离开过工作地所在城市是，前往城市为

5. 是否经停湖北区域或其他高风险、中风险地区？

是否

6. 最早经停日期（示例：20200403）：____________
最后经停日期（示例：20200406）：____________

7. 您返回工作地后，根据当地政策是否需自我隔离？

是否

8. 开始隔离日期（示例：20200406）：____________
解除隔离日期（示例：20200413）：____________

9. 您当前所在小区/村是否有确诊或疑似病例？

是否

10. 您在期间是否新接触以下人员？

接触过从境外（含港澳台）地区回来的人员接触过从湖北高风险或中风险地区回来的人员接触过确诊或疑似确诊的病例在定点医院就医或与定点医院的医生、病人接触过与医护人员有密切接触或同住无相关接触史

11. 您当前的身体状况如何？

自觉正常如有症状请具体描述

12. 您身边人当前的身体状况如何？

自觉正常如有症状请具体描述

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