每日家庭防疫情况调查问卷
尊敬的家长，您好！
4月5日请各位尽快完成，共同防疫，认真完成调查，班主任需要做数据汇总上报。打赢这场没有硝烟的战争，感谢您的配合！
1.学生学号（只填最后两位） *
2、学生姓名 (填空题 *必答)
3、学生目前在东莞的填写:东莞+镇街名称; 2.学生目前不在东莞的填写:省份+地市，或香港/澳门/台湾/国家名
4、学生目前身体状况 (单选题 *必答) *
○健康
○异常（发热、咳嗽、气促等多种症状选）
○异常（多种或其他症状）
5、学生今天有无因身体原因到医院就医?如有就医，请填写就医原因。 (填空题 *必答)
6、学生最近14天是否曾到过湖北（或在湖北内） (单选题 *必答) *
○否
○是-武汉
○是-黄冈
○是-孝感
○是-襄阳
○是-荆州
○是-石首
○是-其它
7、学生最近14天是否接触过“近14天出入过湖北地区的人员 (单选题 *必答) *
○否
○是
8、学生最近14天是否接触过疑似病例/确诊病例 (单选题 *必答) *
○否
○是
9、学生最近14天内离莞出行情况，填写起止日期及驻留地区，如1月20-23日，湖北黄冈。如一直在东莞，就填“东莞”即可。 (填空题 *必答)
10.学生最近14天是否有从外地（外地即东莞以外）回莞？（有即填写：出发省市+回到东莞的日期+回到东莞，如：广东兴宁，2月7日回到东莞）
11、学生最近14天有无乘坐长途公共交通工具 (单选题 *必答) [单选题] *
无
有
12、学生是否为重点人群 (单选题 *必答) *
○否
○1.有疑似症状;
○2.最近14天是否曾到过湖北;
○3.最近14天是否接触过“近14天出入过湖北地区的人员”;
○4.最近14天曾接触过疑似病例或确诊病例
13、同住家庭成员有无重点人群（重点人群：在湖北的人员，或疑似感染症状人员，或已感染人员。） (单选题 *必答) *
○无
○有
14.最近14天（从填卷当天往前数14天）是否有离莞出行？
是
否
15今天从境外入境的中国籍学生：
（1）含经港澳台入境，不论目的地是否为东莞都需要统计。
（2）港澳台籍师生不用统计。
是
否
16.今天从境外入境的“外籍学生”
（1）含经港澳台入境，不论目的地是否为东莞都需要统计。
（2）外籍是指外国籍，不包括港澳台。
（3）只统计学生
是
否
17.孩子的身体状况和出行移动情况是否有改变？（如果是，请自行填写之前保留教育局的小程序里的问卷。）
是
否
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