4.6沙头中学后勤人员返校健康信息调查问卷

大家要秉持对本人及他人身体健康和生命安全高度负责的态度，如实准确填报相关信息。瞒报、漏报造成严重后果者，将追究法律责任。
1. 你的姓名：
2. 您的性别：
3. 你的手机号码：
4. 体温是否正常？
5. 有无咳嗽？
6. 有无其他不适？
7. 周围人群中（含居住小区）2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者？
8. 请说明填写详细地址
9. 发生时间
10. 家人/同住人员有无出现发热、干咳等症状者？
11. 请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况
12. 发生时间
13. 是否有与确诊病例接触
14. 接触时间？
15. 现居住详细地址
16. 持有哪种健康码？
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