诺培小学106学生4月6日健康状况调查卷
尊敬的家长,您好!从2月18日起至正式开学,请您每天上午10:30前,如实填报以下调查卷项目并提交,让我们每天准确掌握您小孩的假期动态和健康状况,做好学生开学的健康安全防护。
1、学生姓名
2、学生座位号
3、学生当前的身体健康状况是:
良好
异常(发热,体温在37.3度以上)
异常(咳嗽)
异常(乏力)
异常(多种或其他症状)
4、家庭成员当前的身体健康状况是:
良好
异常(发热,体温在37.3度以上)
异常(咳嗽)
异常(乏力)
异常(多种或其他症状)
5、学生近14天是否到达或途经疫情重点防控地区(指
湖北、浙江温州地区
)?
否
是
6、学生近14天是否接触过“近14天出入过疫情重点防控地区(指湖北、浙江温州地区)”的人员?
否
是
7、学生近14天是否有接触过疑似病例/确诊病例?
否
是
8、学生近7天是否到达或途经以下城市?
否
河南-南阳
河南-驻马店
河南-信阳
江西-南昌
江西-九江
江西-上饶
湖南-岳阳
湖南-邵阳
湖南-娄底
安徽-阜阳
9、同住的家庭成员近14天是否有以下情况?
到达或途经疫情重点防控地区(指湖北、浙江温州地区)
接触过近14天出入过疫情重点防控地区(指湖北、浙江温州地区)的人员
接触过疑似病例/确诊病例
疑似病例/确诊病例
以上均无
10、学生今天是否有乘坐长途公共交通工具?
否
公共汽车
飞机
火车
其他
11、学生当前是否在东莞?(如不在东莞,请填写所在地,如:广东佛山)
是
否
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