老年人心理健康状况调查问卷

老年朋友您好,我们是中南民族大学教育学院寒假社会实践小组,我们正在进行一项关于老年人心理健康情况的调查问卷,恳请您用几分钟时间帮忙填答这份问卷。本问卷实行匿名制,所有数据只用于统计分析, 请您放心填写。题目选项无对错之分,请您按自己的实际情况填写。谢谢您的帮助。
第一部分
1. 您的性别:
2. 您的年龄是:
3. 您的民族是:
4. 您的健康状态是:
5. 您的受教育水平是:
6. 您的月收入状况是:
7. 子女状况:
8. 配偶状况:
9. 您的职业(或退休前职业)是:
10. 居住方式:
第二部分 请你不要有所顾忌,应该根据自己的真实体验和实际情况来回答,不要花费太多的时间去思考,应顺其自然,应根据第一印象作出判断。 注意:测验中的每一个问题都要回答,不要遗漏,以避免影响测验结果的准确性。
11. 头痛
12. 神经过敏,心中不踏实
13. 头脑中有不必要的想法或字句缠绕
14. 头昏或昏倒
15. 对异性的兴趣减退
16. 对旁人求全责备
17. 感到别人能控制我的思想
18. 责怪别人制造麻烦
19. 很容易忘记事情
20. 担心自己服饰的整齐和仪态的端正
21. 容易烦恼或激动
22. 胸痛
23. 害怕空旷的场所或街道
24. 感到自己的精力下降,活动减慢
25. 想结束自己的生命
26. 听到旁人听不到的声音
27. 发抖
28. 觉得大多数人都不能信任
29. 胃口不好
30. 容易哭泣
31. 同异性相处时感到害羞、不自在
32. 觉得受骗、中了圈套或有人想抓住我
33. 无缘无故地感到害怕
34. 控制不住自己而大发脾气
35. 害怕一个人单独外出
36. 常常责怪自己
第三部分 下面的问题请按各个问题的具体要求,根据您的实际情况写
37. 您有多少关系亲密,可以得到支持和帮助的朋友
38. 近一年来您
39. 您与同居的人
40. 您与朋友
41. 请根据您的实际情况选择最符合的项:1=无;2=极少;3=一般;4=全力支持
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
恋人
子女
兄弟姐妹
其他成员
42. 过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助来源有
43. 过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的安慰和关心来源有
44. 您遇到烦恼的倾诉方式
45. 您遇到烦恼时的求助方式
46. 对于团体(如党团组织、社团组织等)活动。您:
第四部分
47. 我的生活在大多数方面都接近于我的理想
48. 我的生活条件很好
49. 我对我的生活很满意
50. 到现在为止,我已经得到了生活中我想得到的重要东西
51. 如果我能再活一次,我基本上不会做任何改变
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