老年人心理健康状况调查问卷
老年朋友您好,我们是中南民族大学教育学院寒假社会实践小组,我们正在进行一项关于老年人心理健康情况的调查问卷,恳请您用几分钟时间帮忙填答这份问卷。本问卷实行匿名制,所有数据只用于统计分析, 请您放心填写。题目选项无对错之分,请您按自己的实际情况填写。谢谢您的帮助。
第一部分
1. 您的性别:
1男
2女
2. 您的年龄是:
40—50
51—60
61—70
71—80
81—90
91—100
3. 您的民族是:
4. 您的健康状态是:
健康
良好
一般
较差
极差
5. 您的受教育水平是:
小学及以下
初中
高中
大学
研究生
6. 您的月收入状况是:
1000元及以下
1000元至2000元(含2000元)
2000元至3000元(含3000元)
3000元至4000元(含4000元)
4000元至5000元(含5000元)
5000元至6000元(含6000元)
6000元至7000元(含7000元)
7000元至8000元(含8000元)
8000元以上
7. 子女状况:
有一个子女
有两个
有三个
有四个及以上
8. 配偶状况:
现有配偶
配偶离世
未有配偶
9. 您的职业(或退休前职业)是:
国家机关、党群组织、企事业单位负责人
专业技术人员
办事人员和有关人员
农、林、牧、渔、水利业生产人员
商业、服务业人员
生产、运输设备操作及有关人员
军人
其他
10. 居住方式:
夫妇同住
与子女同住
独居
其他
第二部分 请你不要有所顾忌,应该根据自己的真实体验和实际情况来回答,不要花费太多的时间去思考,应顺其自然,应根据第一印象作出判断。 注意:测验中的每一个问题都要回答,不要遗漏,以避免影响测验结果的准确性。
11. 头痛
无
轻度
中度
相当重
很严重
12. 神经过敏,心中不踏实
无
轻度
中度
相当重
很严重
13. 头脑中有不必要的想法或字句缠绕
无
轻度
中度
相当重
很严重
14. 头昏或昏倒
无
轻度
中度
相当重
很严重
15. 对异性的兴趣减退
无
轻度
中度
相当重
很严重
16. 对旁人求全责备
无
轻度
中度
相当重
很严重
17. 感到别人能控制我的思想
无
轻度
中度
相当重
很严重
18. 责怪别人制造麻烦
无
轻度
中度
相当重
很严重
19. 很容易忘记事情
无
轻度
中度
相当重
很严重
20. 担心自己服饰的整齐和仪态的端正
无
轻度
中度
相当重
很严重
21. 容易烦恼或激动
无
轻度
中度
相当重
很严重
22. 胸痛
无
轻度
中度
相当重
很严重
23. 害怕空旷的场所或街道
无
轻度
中度
相当重
很严重
24. 感到自己的精力下降,活动减慢
无
轻度
中度
相当重
很严重
25. 想结束自己的生命
无
轻度
中度
相当重
很严重
26. 听到旁人听不到的声音
无
轻度
中度
相当重
很严重
27. 发抖
无
轻度
中度
相当重
很严重
28. 觉得大多数人都不能信任
无
轻度
中度
相当重
很严重
29. 胃口不好
无
轻度
中度
相当重
很严重
30. 容易哭泣
无
轻度
中度
相当重
很严重
31. 同异性相处时感到害羞、不自在
无
轻度
中度
相当重
很严重
32. 觉得受骗、中了圈套或有人想抓住我
无
轻度
中度
相当重
很严重
33. 无缘无故地感到害怕
无
轻度
中度
相当重
很严重
34. 控制不住自己而大发脾气
无
轻度
中度
相当重
很严重
35. 害怕一个人单独外出
无
轻度
中度
相当重
很严重
36. 常常责怪自己
无
轻度
中度
相当重
很严重
第三部分 下面的问题请按各个问题的具体要求,根据您的实际情况写
37. 您有多少关系亲密,可以得到支持和帮助的朋友
0个
1—2个
3—5个
6个及以上
38. 近一年来您
远离家人,独居一室
住处经常变动,多数时间和陌生人住在一起
和朋友住在一起
和家人住在一起
39. 您与同居的人
相互之间从不关心,只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同居的人很关心您
大多数同居的人都很关心您
40. 您与朋友
相互之间从不关心,只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些朋友很关心您
大多数朋友都很关心您
41. 请根据您的实际情况选择最符合的项:1=无;2=极少;3=一般;4=全力支持
无
极少
一般
全力支持
恋人
子女
兄弟姐妹
其他成员
42. 过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助来源有
无任何来源
恋人
其他家人
朋友
亲戚
党团等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
43. 过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的安慰和关心来源有
无任何来源
恋人
其他家人
朋友
亲戚
党团等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
44. 您遇到烦恼的倾诉方式
从不向任何人倾诉
只向关系密切的1—2个人倾诉
如果朋友主动询问您会说出来
主动倾诉自己的烦恼以获得支持
45. 您遇到烦恼时的求助方式
只靠自己,不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人、亲友、组织求助
46. 对于团体(如党团组织、社团组织等)活动。您:
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
第四部分
47. 我的生活在大多数方面都接近于我的理想
1强烈反对
2反对
3有点反对
4既不赞成也不反对
5有点赞成
6赞成
7极力赞成
48. 我的生活条件很好
1强烈反对
2反对
3有点反对
4既不赞成也不反对
5有点赞成
6赞成
7极力赞成
49. 我对我的生活很满意
1强烈反对
2反对
3有点反对
4既不赞成也不反对
5有点赞成
6赞成
7极力赞成
50. 到现在为止,我已经得到了生活中我想得到的重要东西
1强烈反对
2反对
3有点反对
4既不赞成也不反对
5有点赞成
6赞成
7极力赞成
51. 如果我能再活一次,我基本上不会做任何改变
1强烈反对
2反对
3有点反对
4既不赞成也不反对
5有点赞成
6赞成
7极力赞成
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