华澄重工员工个人健康信息及行动轨迹日报表

江苏华澄重工有限公司
员工个人健康信息及行动轨迹日报表

该日报于2020年2月25日启用
基本信息
1 、您的姓名:
2、 您的身份证号:
3 、您的联系电话:
4 、目前是否已在江阴/靖江?
目前所在地:
5 、您所属单位:
您所属的工程队具体名称:
请选择
您所属的外协单位具体名称:
6 、您所属部门(选择所属部门或服务部门) :
请选择
7 、目前的身体状况?
8 、是否发热(≥37.3°)。
9 、是否有咳嗽等呼吸道症状:
10、当日行程状态:
(1)行程路线:
(2)交通工具及车次:
(3)是否途径湖北:
途径湖北省哪个城市:
(4)是否接触湖北地区亲友:
(5)是否接触湖北地区发热患者:
(6)1月27日后是否密切接触湖北地区人员:
(7)预计返岗时间:
(8)返回工作地后的居住地:
(9)已返回江阴人员是否隔离?
11、亲属身体状况:
上班期间行动轨迹
上班交通工具:
下班交通工具:
轨迹1:
工作区域:
请选择
详细轨迹描述:
是否近距离接触本部门/科(班组)以外人员:
是否还有其他轨迹?
轨迹2:
工作区域:
请选择
详细轨迹描述:
是否近距离接触本部门/科(班组)以外人员:
是否还有其他轨迹?
轨迹3:
工作区域:
请选择
详细轨迹描述:
是否近距离接触本部门/科(班组)以外人员:
是否还有其他轨迹?
轨迹4:
工作区域:
请选择
详细轨迹描述:
是否近距离接触本部门/科(班组)以外人员:
是否还有其他轨迹?
轨迹5:
工作区域:
请选择
详细轨迹描述:
是否近距离接触本部门/科(班组)以外人员:
是否还有其他轨迹?
轨迹6:
工作区域:
请选择
详细轨迹描述:
是否近距离接触本部门/科(班组)以外人员:
是否还有其他轨迹?
轨迹7:
工作区域:
请选择
详细轨迹描述:
是否近距离接触本部门/科(班组)以外人员:
是否还有其他轨迹?
轨迹8:
工作区域:
请选择
详细轨迹描述:
是否近距离接触本部门/科(班组)以外人员:
非上班期间行动轨迹
轨迹1:
是否一直居家(宿舍)?
是否有串门情况?
是否去过人员密集场所:
个人轨迹:
是否佩戴口罩?
是否与人进行肢体接触?
是否还有其他轨迹?
轨迹2:
个人轨迹:
是否佩戴口罩?
是否与人进行肢体接触?
是否还有其他轨迹?
轨迹3:
个人轨迹:
是否佩戴口罩?
是否与人进行肢体接触?
是否还有其他轨迹?
轨迹4:
个人轨迹:
是否佩戴口罩?
是否与人进行肢体接触?
 备注:
说明:以上填报信息本人承诺真实有效,如有瞒报、错报导致的问题,由本人自行承担。
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