关于宜宾市老年人心理健康质量调查问卷

您好！感谢您于百忙之中抽空填写此调查问卷。我们是宜宾学院老年人心理健康质量调查项目组，此问卷旨在调查目前宜宾市老年人心理健康的调查。以便于更好的研究了解宜宾市老年人的心理健康状态。感谢您为我们提供您的个人看法。您提供的答案将完全保密,请您放心填写。再次感谢您的参与!

基本信息

1.请问您的性别是?

男女

2.请问您目前的年龄是?

55-6061-6565-7071-7576及以上

3.请问您的文化程度?

从未上过学小学初中高中、中专、职高大专本科及以上

4.请问你目前或者曾经从事过的职业?

公务员管理干部职员私营企业主专业人员（如教师、医生等）个体工商户商业服务业员工产业工人农业劳动者城乡无业、失业者军人其他

5.请问您的身体健康状况如何?

很好较好一般不太好较差

6.请问您的婚姻状况?

单身已婚离异丧偶

问卷部分

1.请问您目前的居住状况

独居家中与子女居住与配偶居住养老院或老年公寓其他

2.请问您的空闲时间是如何安排的?（按参与时间长短排序）

在家里看电视或看书看报室内的一些棋牌活动或其他室内项目户外的体育运动（包括晨练等）没有特别的活动，在家里承担一些家务或照顾孙子孙女老年团体活动（唱歌、跳舞）其他

3.请问您即将退休或退休后的感受如何?（多选）

情绪有些低落，做事情很难有兴致心理很难适应人情冷暖，感觉不公平感觉整天无所事事很苦闷，同时觉得身体机能下降很平静，没有什么大的变化很轻松如释重负，终于可以闲下来了

4.请问您认为自己目前的心理状态是否为自己的生活带来了困扰?

经常有并强烈希望改变现状偶尔有几乎没有自认为自己的心理不需要任何帮助

5.请问您在生活中的主要担忧是?（多选）

没有担忧经济压力（包括医药费、生活费的压力）生活无人照料和子女的关系自身健康问题孤独寂寞其他

6.请问您觉得目前已有的保健服务（老年活动中心、老年大学等）情况怎么样?

很好较好一般没效果不了解

7.如果有服务可以切实提高如下症状，您想改善哪些方面?（多选）

推理能力记忆力阅读理解能力语言能力

8.请问您对心理服务（个体咨询，团体咨询等）的了解有多少?

非常了解一般性了解不太了解一无所知

9.您是否愿意参加有关心理健康服务方面的培训和治疗?

非常愿意愿意无所谓不愿意非常不愿意

10.您每年能够承受的用于心理健康服务的费用是多少?（）

0—500元500—1000元1000—2000元2000—3000元3000元以上

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