某地某村家庭经济情况调查问卷
亲爱的老乡: 您好!我们是xx大学的学生,真诚的希望您能抽出几分钟来填写这份问卷,本问卷采用不记名方式,因此不会涉及您的隐私问题,请您放心填写,同时在结束后我们会随机送出一份小礼品,非常感谢您的合作!
1. 您的年龄
2. 您的职业是?
务农
乡镇企业单位
政府机关
个体
务工
学生
其他
3. 您家庭成员人数?
3人以下
3人
4人
5人
5人以上
4. 其中0-7岁孩子有多少人?
5. 60岁以上有多少人?
6. 外出务工人数?
7. 家中现有无重大疾病人口?
8. 家庭成员有多少人参与农村医保?
9. 家庭人均年纯收入情况?
3000元以下
3000-4000元
4000-6000元
6000元以上
10. 去年家庭人均年纯收入情况?
2000元以下
2000-3500元
3500-6000元
6000元以上
11. 家庭主要收入来源?
养殖业
种植业
外出务工
政府保障金
经商
其它
12. 家庭主要消费支出?
日常生活必需品
教育支出
医疗
赡养老人
农业成本
其他
13. 人均住房面积?
小于5平方米
6-10平方米
10平方米以上
14. 住房类型?
土木
租房
砖混
危房改造
其它
15. 家中有无基本设施?
电视
冰箱
沙发
上述三者皆无
16. 燃料类型?
薪柴
液化气
煤
电
其它
17. 出行工具?
徒步
摩托车、电动车类
三轮车、货车类
小汽车
18. 家中否有养殖、种植能力? (若有,请继续回答19、20的问题)
有
无
19. 有否耕地或林果地(若无,则直接跳过20题)
耕地
林地
果地
无
20. 该地面积大概为多少亩?
21. 子女当前受教育情况?
高中以下
在读高中(中专)
在读大学(大专)
因贫困辍学
家中无子女
22. 劳动力中最高文化程度?
文盲
小学
初中
高中
中专
大专以上
23. 总的来说,您认为今年的家庭条件较去年相比,是否有所改善?(您可选择有、无,也可在选项有无后面写出您认为有或无的原因)
有
无
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