2020年病历书写规范培训考试题

1. 您的姓名：

2. 您的科室：

3. 职称：

医师主治医师副主任医师主任医师

4. 病历书写很重要，具体主要表现在

它是医疗行为的法定载体它是医疗活动的真实记录它决定医疗纠纷成败它是医院等级评审的基础资料

5. 病历书写应当

客观准确及时完整

6. 知情同意告知很重要，在哪些情况下需要签字？

有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗临床试验性检查和治疗收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗主要强调医疗措施，为什么要做，怎样做

7. 主要诊断的选择原则是

健康危害最严重住院时间最长做什么手术就是什么诊断花费医疗精力最多

8. 现病史内容包括

发病情况主要症状特点及其发展变化阴性资料不用记录发病后诊疗经过可以写在个人史

9. 个人史应记录

有无不良嗜好有无放射物质接触史职业及婚姻状况有无食物过敏史

10. 有创诊疗操作记录包括

记录过程是否顺利有无不良反应术后注意事项是否向患者说明上级医师签名

11. 死亡病例讨论记录书写内容

入院前后情况主要阳性和阴性体征病情演变死亡原因

12. 输血治疗知情同意书内容

姓名，性别，年龄，科室，住院号，诊断输血指征，拟输血成分，输血前检查输血风险，可能产生的不良后果患者签名，医师签名并填写日期

13. 手术安全核查时间

麻醉实施前入室后手术开始前病人离室前

14. 在手术切口中，II/丙是指

沾染切口/切口愈合良好沾染切口/切口化脓感染切口/切口愈合化脓感染切口/切口愈合欠佳

15. 当患者不具备完全民事行为能力时，应当由（）来签字

法定代理人法定授权人法定委托人近亲属

16. 患者因“乳腺癌？”入院，入院时因缺少病理结果，肿物性质未确定，但出院时已经有病理诊断明确为乳腺癌。请问，在出院病案首页入院情况一栏中，应填写

有无临床未确定情况不明

17. 一无菌切口，出院时未到拆线日期（未拆线），出院病案首页手术切口级愈合等级中应填

I/甲IⅠ/甲I/乙I/其他

18. 对于病重患者，书写病程记录应该

1天一次2天一次1天两次随时记录

19. 主治医师查房记录应当于患者入院24小时后完成。

对错

20. 抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

对错

21. 会诊记录不需要另立一页书写

对错

22. 急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后24小时内完成会诊记录。

对错

23. 诊疗计划必须要有具体的检查和治疗措施安排

对错

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