教职工“一测三问”每日健康记录

2020年6月28日
1. 姓名:
2. 岗位
3. 自测体温
前一日晚:
当日早晨
4. 是否有下列症状:
5. 就诊情况
就诊时间
就诊医院
就诊情况
以下为同住家庭成员情况;
6. 与员工关系
家庭成员1
家庭成员2
家庭成员3
家庭成员4
家庭成员5
家庭成员6
7.
8. 同住家庭成员是否有下列症状:
9. 就诊情况
就诊时间
就诊医院
就诊情况
10. 家庭同住人员前一日是否接待过外地来京人员?
11. 从何地来京?
12. 来京人员身体状况?
13. 家庭成员是否离京?
14. 离京时间
15. 离京目的地
16. 返京时间
17. 核酸检测结果
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