老年人心理健康调查问卷
尊敬的爷爷奶奶:
您好! 为了解当今中国老年人的心理健康情况,关注老年人的晚年生活,以便更好地进行学术研究,我们特此组织本项抽样调查。
您是通过科学方法选出来的代表,您的仔细填答,将帮助我们了解与您有着类似情况的其他老年人的意见,恳请您如实填答您的真实情况和想法,再一次感谢您的合作与支持。
您的性别是
女
男
您的年龄是
您的婚姻状况
未婚
已婚
离婚
分居
丧偶
您的文化程度
小学及以下
初中
高中
职高/中专
大专/大学本科及以上
您退休前长期从事的职业
公务员
管理人员
职员
私营企业主
专业人员:教师,医生,研究人员,工程师,法官等等
军人
城乡无业者、失业者
工人
其他
您觉得自己现在的经济状况如何
够用且有余
大致够用
有些困难
非常困难
您现在自理能力如何
能自理
需要别人适当的帮助
完全需要他人的照顾
您生病后一般选择的解决方式是
立即去医院就诊
大病去医院,小病在家吃药
熬熬就过去了
谁会陪您去医院
配偶或子女(亲戚)
邻居或朋友
无人
您常常会有以下感受
孤独、寂寞
充实、多彩
都没有
其他
您是否夜间会常常睡不好
是
否
偶尔
你是否会很快忘记负面情绪
是
否
您常常会后悔自己发脾气
是
否
您是否常常愿意帮助朋友
是
否
看心情
您是否能和周围的人和谐相处
是
否
您是否经常忘记要做的事。
是
否
您是否有反应迟钝或心里想的和手里做的不一样的情况出现。
是
否
您是否经常感觉自己很无助。
是
否
您是否经常有不好的想法或者是负面的情绪。
是
否
您是否经常有懒得说话,懒得走路的情况出现。
是
否
您是否经常入睡困难。
是
否
您是否经常没有心情做自己喜欢的事。
是
否
您生活中的主要担忧是
没什么担忧
经济压力
生活无人照料
心理压力无人倾诉
自身健康
和子女的关系
其他
在养老院的生活是否符合您的预期
非常符合
一般符合
不符合
非常不符
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