珠海市首都师范大学横琴伯牙小学学生疫情统计表
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1. 班级
一年级一班
一年级二班
一年级三班
一年级四班
2. 请选择日期：
3. 学生姓名
4. 今日所在城市
5. 今日体温
6. 是否咳嗽
是
否
7. 是否气促
是
否
8. 家中是否接待外地客人
是
否
9. 是否有其他不适
是
否
其他
10. 是否去医院就医
是
否
11. 是否去过湖北
是（请注明日期）
否
12. 是否接触过湖北（武汉）人
是（请注明日期）
否
13. 是否接触过北京高中风险地区的人员
是（请注明日期）
否
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