2型糖尿病患者健康调查问卷

亲爱的糖友们; 你好!感谢你参加这次调查。 本次调查为了了解2型糖尿病患者知识掌握的情况，请根据您的实际情况在相应的答案上划“√”号或者填上相应的内容。您的客观与真实地回答，对我们制定有效的糖尿病健康教育有很好的帮助，真诚感谢您的合作!我们承诺对您提供的所有信息严格保密，请不要有任何顾虑
一、个人信息
1. 您的年龄段：
2. 您的性别: *
3. 文化程度: *
4. 请选择省份城市与地区:
5. 工作状况: *
6. 家庭人均收入(每月): *
7. 医疗费支付形式: *
二、患病情况
8. 糖尿病家族史: *
9. 糖尿病病程: *
10. 糖尿病治疗方式: *
11. 平时多久测一次血糖:
12. 多久复诊一次?（去医院做相关检查/调整药物用量）
13. 是否出现糖尿病并发症?（如糖尿病足，视网膜病变，糖尿病肾病）
14. 是否发生过低血糖?
15. 对2型糖尿病的相关知识是否有了解?
16. 胰岛素注射前的准备工作您了解多少
17. 胰岛素注射的注意事项您了解多少？
18. 平时从哪些途径获取2型糖尿病相关知识?
19. 疫情期间与糖尿病相关的生活习惯是否发生下列变化
20. 疫情期间血糖控制如何?
21. 疫情期间2型糖尿病如何就诊? *
22. 疫情期间如何购买降糖药物? *
23. 是否坚持按时按量用药?
24. 您是否有时忘记服药? *
25. 在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记服药? *
26. 昨天您服药了么? *
27. 您是否觉得要坚持治疗计划有困难? *
28. 您觉得要记住按时按量服药很难吗? *
29. 治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药? *
30. 当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物? *
31. 当您觉得自己的血糖已经得到控制时，您是否停止过服药? *
32. 在过去1周内，按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数？ [单选题]
33. 在过去 1 月内，每周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的平均天数？ [单选题]
34. 在过去 1周内，一天内摄入水果/蔬菜达 5 种或 5 种以上的天数？ [单选题]
35. 在过去 1周内，摄入油腻食物的天数？ [单选题]
36. 在过去1周内，进行持续时间>30 分钟的运动情况（包括“散步”）？ [单选题]
37. 过去1周内，进行中等强度活动的情况（包括快走、游泳、骑车等）？ [单选题]
38. 过去1周内，仔细检查自己脚部有无问题的天数？ [单选题]
39. 在过去 1周内，您是否吸过烟（只吸一口也要算在内）？
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