留守儿童调查问卷
你好，我们是来自长沙医学院的三下乡团队，为了充分了解留守儿童的基本情况，特开展此问卷调查，感谢您抽出时间填写此份问卷调查，我们承诺对一切个人资料保密！
1. 你的年龄是
2. 性别是
3. 民族是
4. 你的监护人是()
A.父母监护
B.父母中一方监护
C.祖辈监护
D.亲戚监护
E.其他
5. 你对父母外出务工的感觉怎么样()
A.自豪
B.无所谓
C.羡慕有同学父母在身边而渴望父母在身边
D.不愿和人提起自己父母在外务工
6. 家庭主要收入来源是()
A.务农
B.父母外出打工
C.父母在家附近有稳定工作
D.社会或政府补助
E.其他
7. 家庭月收入是()
A.500元以下
B.500~1000元
C.1000~2000元
D.2000~3000元
E.3000元以上
8. 你的监护人是否关心你的学习情况()
A.十分关心
B.关心
C.不太关心
D.从未过问
9. 你的父母一年回家几次
10. 每次停留多久
11. 学校是否对留守儿童有特殊政策
A.是，并对生活学习有有效改善
B.是，但对生活学习改善不大
C.否
12. 学校对留守儿童群体是否关注
A十分关注
B关注
C不太关注
D从未关注
13. 你认为你在学校的朋友多吗()
A.多
B.一般
C.少
D.几乎没有
14. 你认为自己各方面行吗?
A.我各方面都行
B.我各方面还行
C.我比很多人差
D.我很差
15. 你经常玩手机吗?
A.经常
B.偶尔
C.从不
16. 你经常迟到吗?
A经常
B.偶尔
C.从不
17. 你有按时完成家庭作业并预习课文的习惯吗?
A.经常
B.偶尔
C.从不
18. 你如何花费你的零花钱
A.学习用品
B.零食
C.玩具
D.网吧
E.打牌
F.其他
19. 你会采取哪种方式解决与同学或其他人之间的矛盾
A.找老师和监护人
B.忍
C.打架
D.沟通
20. 你每天上学要走多少公里路程
A.0~2公里
B.2~3公里
C.3~4公里
D.4公里以上
21. 上学过程中是否有大人陪同
A.是
B.否
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