留守儿童生活环境调查问卷
希望能从您宝贵时间中抽出几分钟回答本次调查问卷,希望您真城对待,我们也会诚心对待,如果能通过这次了解(留守儿童),能让我更了解我的家乡,丰富我的知识,我将不胜感激,您的回答我将会尊重,您可以提出问题以及保持态度,如果以下问题有让您觉得不舒服的,请见谅,请多多关照。
1. 您的性别
女
男
2. 你的性格是
外向
内向
3. 在日常人际交往中,你觉得困难吗?
很容易
一般般
很困难
4. 家里谁外出打工
爸爸
妈妈
以上都是
5. 家里有多少个孩子
1个
两个
三个
四个
五个
六个
七个
6. 你与父母一个月联系多少次
几乎不
一个月一两次
一个月三四次
一个月多次
7. 你与父母感情如何
亲密
较亲密
淡泊
8. 你有过极端行为吗?(比如斗殴,盗窃等违法行为)
有
无
9. 父母一个月给家里汇多少钱
1000~2000
3000以上
不方便说或者不清楚
10. 你的学习成绩理想吗
优
良
不理想
11. 受过不法侵害吗
有
无
不方便说
12. 你会想爸妈吗?
特别想
经常想
有时想
从不会
13. 在日常生活中你会感到自卑吗
非常自卑
有时会自卑
从不会
14. 你希望你的爸妈在家吗?
非常希望
有时希望
不希望
15. 身为留守儿童,你认为陪伴重要吗
特别重要
都可以
不重要
16. 生活中,你能融入身边的小团体吗?
能
有时不能
不太确定
17. 你觉得父母外出务工是否必要
必要
不必要
认为在家乡也可以工作
18. 在日常生活中,你最亲近的亲人是谁?
奶奶爷爷
外公外婆
叔叔婶婶
其他
19. 如果你可以许一个愿望,你最想得到什么?
20. 会在夜里睡觉的时候想家人吗
会
有时会
不会
21. 想到家人会莫名流眼泪吗
会的
有时会感到委屈
不会
22. 希望妈妈或者爸爸在放学的时候来接你回家吗
希望
不希望
有时希望
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