心理服务健康问卷调查

您好！为了促进全市市民健康工作、健康生活，共创健康中国，和谐社会，目的是了解大家对心理健康的了解程度以及对心理服务选择的调研，采用匿名的形式，无对错之分，请安心回答！并恳请您表达内心的真实想法和意见，衷心感谢您的热心参与！

1. 您是否愿意参加本次调查

是否

2. 您的年龄

25岁以下26～40岁40～60岁60～80岁

3. 您的学历

小学初中/中专高中大学/本科研究生博士

4. 您的职业

学生工人干部教师医生自由职业事业单位无业/下岗/失业个体公司职员其他

5. 您的家庭收入（月收入）

5000以下5000～1万1～3万3～5万5～20万更多

6. 您的婚姻状况

未婚单身未婚有伴侣已婚离异丧偶

7. 您的生理健康

不知道，没检查过身体良好，没有不适感觉良好，不用长期服药身体一般，需长期服药1～2种身体较差，需长期服药3～5种身体很差，除长期服药还需定期住院治疗

8. 当日常生活工作中遇到情绪、重大事件、压力等方面困惑您愿意选择哪种心理服务获得帮助

我愿意自己可以应对看收费价格再定不需要无所谓

9. 我认为了解心理健康知识、接受心理健康服务对个人而言很有必要

非常有必要比较有必要一般不必要其他

10. 我认为个人产生心理方面困扰是一种正常现象

非常正常基本正常不确定不正常完全不正常

11. 我认为心理健康服务对解决个人的心理问题有积极作用

完全赞同赞同一般不赞同无所谓

12. 我认为长期心理不健康对身体的健康影响很大

非常大较大一般不赞同无所谓

13. 我平时对心理健康非常关注

很关注较关注一般很少关注不关注

14. 我对心理领域知识的了解程度

非常了解基本了解一般很少了解不了解

15. 我周围的亲人朋友都能找到适合自己的方式调节情绪和调整心态

完全能够基本能够一般很少能够不能够

16. 是否接受过付费形式的心理咨询为自己提供帮助

有过没有过

17. 为让自己生活、成长得更好，我愿意投入时间和金钱来解决心理健康问题

完全愿意基本愿意一般很少愿意不愿意

18. 我觉得自己现在的心理状态是

非常健康基本健康一般不很健康不健康很糟糕

19. 我愿意为自己花多少元购买心理咨询健康服务（单次价格）

100～200元/小时300～500500～800800～1000元/小时及以上不愿意花费

20. 如有需要，我希望在下列场所接受心理服务

社区心理咨询室综合医院精神卫生机构（如医院精神科、精神病院及其门诊）个人或组织开办的社会心理咨询机构社区卫生服务中心学校心理健康服务机构基于网络的心理咨询平台其他

21. 我希望能够接受关于以下问题的心理服务

压力管理和情绪疏通问题身心调节问题（失眠、减肥等）人际沟通和关系协调问题职业规划问题（择业、就业等）家庭教育以及亲子关系问题婚姻情感问题物质依赖（如酗酒、过量吸烟、网络成瘾等）法律纠纷和理财问题重大事件的调适问题（如失去至亲等）其他

22. 如有机会，我会选择下列方式获得心理服务

阅读心理健康方面的书籍参加心理拓展训练聆听心理健康知识讲座浏览心理方面的网页、微博、微信平台等单独与心理咨询师面对面交谈借助通讯工具进行咨询（包括传统书信、电子邮件、QQ聊天、手机短信、电话、语言等）参加心理健康科普宣传活动参加自发组织的心理互助小组参加工作坊等团体咨询和治疗活动其他

23. 如有需要，我希望下列人员来为我提供心理健康服务

私营执业心理咨询师医生（中医、西医）精神卫生专家社区专职心理工作人员社区工作人员自己的同学和朋友自己的父母亲人学校心理学专业教师自己解决，谁也不说其他

24. 当你遇到心理困惑时，您愿意向谁倾诉或寻求帮助

知心朋友父母兄弟姐妹等亲人配偶心理学专业人士阅历丰富的长者陌生人

25. 遇到心理健康问题时影响您求助心理健康服务的因素包括

金钱时间距离外界压力（旁人看法）服务效果的不确定服务场所的不知晓没办法信任

26. 您认为心理服务范畴有哪些

心理教育心理评估心理训练心理支持心理疏导心理咨询心理治疗心理危机干预团体心理训练

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