留守儿童生活环境调查问卷
希望能从您宝贵时间中抽出几分钟回答本次调查问卷,希望您真城对待,我们也会诚心对待,如果能通过这次了解(留守儿童),能让我更了解我的家乡,丰富我的知识,我将不胜感激,您的回答我将会尊重,您可以提出问题以及保持态度,如果以下问题有让您觉得不舒服的,请见谅,请多多关照。
1. 您的性别
女
男
2. 你的性格
外向
内向
3. 您有几个兄弟姐妹
1
2
3
4
无
4. 你的成绩理想吗
优
良
不理想
5. 家里谁外出打工
爸爸
妈妈
以上都是
6. 父母外出打工一个月给家里汇多少钱?
不到1000
1000~2000
2000以上
不清楚
7. 你与父母一个月联系多少次
几乎不
一个月多次
一个月几次
8. 是自己主动联系父母的吗
是
偶尔是
都是父母联系自己
9. 与父母的感情如何
亲密
淡泊
矛盾
10. 受过不法侵害吗(包括被殴打,严重校园暴力等)
有过
不曾有
11. 你有过极端行为吗?(包括打架斗殴,盗窃等违法行为)
有过
不曾有
想过没动手
12. 害怕失去朋友吗?
害怕
没有失去过朋友
不害怕
13. 你会想念爸爸或者妈妈吗?
特别想
经常想
有时想
从不会
14. 对自己的父母怀有憎恨的心情吗
有
无
不方便说
15. 在日常生活中,你最亲近的亲人是谁
爷爷奶奶
外公外婆
叔叔婶婶
兄弟姐妹
其他
16. 身为留守儿童,你觉得陪伴重要吗
重要
不重要
感觉都可以
17. 生活中,你能很好的融入小团体中吗
有困难
比较困难
很容易
18. 当看到其他父母和他们的孩子欢笑的场景是,你会有什么感触
没有感觉
羡慕
委屈
有时会莫名难过
19. 你觉得父母外出打工是否必要
必要
不必要
20. 在日常生活中你会感到自卑吗?
非常自卑
有时自卑
不曾自卑
21. 考试考好了,你会希望父母知道吗
希望他们知道
知不知道都一样
不希望他们知道
22. 你觉得与人交聊困难吗
困难
比较困难
容易
23. 其他人问自己父母为什么不在家吗?你的感受
不知所措
积极回答
默默走开
24. 会希望父母放学来接你回家吗
希望
都可以
不希望
25. 想过离开家人,远走高飞吗
很想
有时想
不想
26. 晚上会想父母吗
会
不会
偶尔会
27. 想到父母会有什么感觉
委屈
开心
没有感觉
28. 如果可以回到过去,你想回到几岁?为什么
29. 如果给你许一个愿望,你最想得到什么
30. 对目前的生活满意吗??为什么?
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