常德市社区中老年人骨质疏松影响因素调查问卷

1. 姓名
2. 性别
3. 年龄（岁）
4. 身高（cm）
5. 体重（kg）
6. 体质量指数（工作人员计算，体质指数（BMI）=体重（kg）÷身高（m）的平方 EX：70kg÷（1.75×1.75）=22.86）
7. 您是否绝经？（女性）
8. 绝经年龄（岁）
9. 您是否患有高血压?
10. 您是否患有糖尿病？
11. 您目前习惯吸烟, 或曾经吸烟?
12. 您吸烟史多少年？
13. 您每天吸烟多少支？
14. 是否经常大量饮酒(每天饮用超过两单位的乙醇, 相当于啤酒1斤、葡萄酒3两或烈性酒1两)?
15. 是否经常饮用浓茶或咖啡？
16. 每天从事户外活动时间是否少于10min, 又没有服用维生素D?
17. 每天运动量少于30 min? (包括做家务、走路和跑步等)
18. 是否不能食用乳制品, 又没有服用钙片?
19. 是否成年后因为轻摔后发生骨折?
20. 是否曾服用类固醇激素(例如可的松, 泼尼松) 连续超过3 个月? (可的松通常用于治疗哮喘、类风湿关节炎和某些炎性疾病)
21. 是否被诊断出有甲状腺功能亢进或是甲状旁腺功能亢进、I型糖尿病、克罗恩病或乳糜泻等胃肠疾病或营养不良?
22. 请问您腰、背部、膝盖有无异常情况
23. 请问您身体或四肢有无以下异常情况
24. 请问您骨节是否出现以下症状
25. 40岁后的身高是否减少超过3cm以上？
26. 您是否经常摔倒(去年超过一次), 或因为身体较虚弱而担心摔倒?
27. 您是否因为骨折或因担心骨折而心情焦虑、抑郁、自信心丧失？
28. 您是否骨折或骨坏死？
29. 您的骨折部位或骨坏死部位？
30. 骨密度检测结果：腰椎1 T-值评分：
31. 骨密度检测结果：腰椎2 T-值评分：
32. 骨密度检测结果：腰椎3 T-值评分：
33. 骨密度检测结果：腰椎4 T-值评分：
34. 骨密度检测结果：L1-L4 T-值评分：
35. 骨密度检测结果：左侧股骨颈 T-值评分：
36. 骨密度检测结果：左髋部关节全部 T-值评分：
更多问卷 复制此问卷