小学生近视情况调查问卷
您好,我是许昌市新东街小学四(4)班的学生,暑期需要做小学生近视状况的调查研究,非常感谢您的配合！本次调查的数据仅用于了解小学生的近视情况,所有数据将会严格保密,请您不用担心，完成本次问卷大致需要10-15分钟的时间,请您如实认真填写,再次感谢您的参与和配合!
1. 你的性别：
男
女
2. 你的年龄
6
7
8
9
10
11
12
3. 你目前就读分年级
小学一年级
小学二年级
小学三年级
小学四年级
小学五年级
小学六年级
4. 你是否近视
是
否
5. 你近视时的年龄
6-8
9-11
12-14
至今未近视
6. 平常自己做眼保健操等眼部锻炼吗？
会
偶尔
从不
7. 你是否配戴眼镜
是
否
课堂戴课后不戴
8. 近视度数区间
50-150
150-300
300-500
500+
不近视
9. 你的父母中是否有一方或者双方近视
父母一方近视
父母俩人都近视
父母都不近视
10. 与刚近视配戴的眼镜相比你现在的度数增加了多少
50-100
100-150
150-200
更多
至今未近视
11. 是否定期检查视力
是
否
12. 你平均每天上网时长
少于1小时
1-3小时
3-5小时
多于5小时
13. 自己的学习及写字姿势是否正确?
正确，自身平常注意姿势
没注意
不正确，舒服即可
14. 你认为近视的原因与学习负担过重有关系吗？
很大关系
有点关系
没有关系
15. 生活中哪些因素有可能让你近视了
坐姿不正确
用眼不卫生
没有规范做眼保健操
经常接触电子产品
父母遗传因素
长时间学习
环境污染
营养不良
其他
16. 你认为近视是否给你的生活带来了不便
是
否
至今未近视
17. 你觉得如何预防近视
正确改正坐姿
卫生用眼
减少使用电子产品
做眼保健操
补充维生素
其他
18. 你是否通过以下方法矫正近视
未采取任何方法
佩戴普通眼镜
佩戴矫正眼镜
激光手术
使用背背佳矫正坐姿
减少使用电子产品时间
做眼保健操
讲卫生
其他
19. 学校是否开展相关爱护眼镜的教育活动
是
否
20. 你觉得配戴眼镜对生活有影响吗？
A. 没有影响
B. 有一点影响
C. 有影响
D. 很有影响
E. 其他
21. 你觉得近视会影响上课，进而影响学习吗？
A. 没有影响
B. 有一点影响
C. 有影响
D. 很有影响
E. 其他
22. 你觉得近视会让你苦恼吗？
A. 根本不会
B. 有时候会
C. 会
D. 很苦恼
E.其他
23. 你知道近视眼的原理吗？
A. 了解
B. 不了解
C. 其他
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