新街口街道社区残疾人康复服务需求调查问卷
为了更好地服务社区残疾人,我们请您填写康复需求调查问卷,谢谢您的支持!
1. 您的真实姓名
2. 您居住的社区
成贤街社区
大石桥社区
香铺营社区
长江路社区
北门桥社区
唱经楼社区
3. 您的性别? *
A.男
B.女
4. 您的年龄是? *
5. 您目前是什么残疾类别? *
肢体残疾(脑瘫)
肢体残疾(其他)
智力残疾(儿童)
智力残疾(成人)
视力残疾(盲)
视力残疾(低视力)
听力语言残疾(听力)
听力语言残疾(语言)
精神残疾(自闭症)
精神残疾(其他)
多重残疾
6. 您的残疾等级是
一级
二级
三级
四级
7. 您目前的生活自理能力如何? *
A.完全自理
B部分自理
C.完全依赖他人帮助
8. 您觉得自己需要康复方面的帮助吗? *
A.需要
B.不需要
9. 您的康复需求有哪些?*
康复医疗
康复训练
辅具适配
心理服务
知识普及
转介服务
其他
10. 您需要哪方面的康复治疗(训练)? *
A.肢体训练
B.生活治理能力训练
C.社交能力训练
11. 您是否愿意到专门的机构由专人指导接受康复训练? *
A.非常愿意
B.愿意
C.不愿意
D.无所谓
12. 您不愿到社区接受康复训练的原因是? *
A.行动不便,凭自己很难去到
B.觉得没有用处
C.自己能够减小康复训练
13. 您希望社区提供什么服务? *
A.参与社区活动
B.接受探望、慰问
C.外出参与公益活动
D.社工组织的相关活动
E.其他
14. 您对社区康复有何建议?
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