新街口街道社区残疾人康复服务需求调查问卷

为了更好地服务社区残疾人,我们请您填写康复需求调查问卷,谢谢您的支持!
1. 您的真实姓名
2. 您居住的社区
3. 您的性别? *
4. 您的年龄是? *
5. 您目前是什么残疾类别? *
6. 您的残疾等级是
7. 您目前的生活自理能力如何? *
8. 您觉得自己需要康复方面的帮助吗? *
9. 您的康复需求有哪些?*
10. 您需要哪方面的康复治疗(训练)? *
11. 您是否愿意到专门的机构由专人指导接受康复训练?  *
12. 您不愿到社区接受康复训练的原因是? *
13. 您希望社区提供什么服务? *
14. 您对社区康复有何建议?
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