口腔健康调查问卷(成人版)
1. 您的最高学历是?
1没有上学
2小学
3初中
4高中
5中专
6大专
7本科
8硕士及以上
2. 您平时进食以下食品或饮料的频率如何?
每天≥2次
每天1次
每周2-6次
每周1次
每月1-3次
很少从不
1)甜点心(饼干、蛋糕、面包)及糖果(巧克力、含糖口香糖)
2)甜饮料(糖水、可乐等碳酸饮料橙汁、苹果汁等果汁、柠檬水等非鲜榨果汁)
3)加糖的牛奶、酸奶、奶粉、茶、豆浆、咖啡
3. 您吸烟吗?(选2或3项者不回答第4.5题)
吸烟
从不吸
已戒烟
4. 您吸烟多少年了?________年。(请填一个整数,不知道或拒绝回答的填写“N”)
5. 最近一个月内,您平均每天吸多少支烟?
≤1支/天
1-5支/天
6-10支/天
11-20支/天
21-40支/天
≥41支/天
6. 您喝白酒吗?
1每天喝
2每周喝
3很少喝
4从不喝
5已戒酒
7. 您使用下列方法清洁牙齿吗?
每天≥2次
每天1次
每周2-6次
每周1次
每月1-3次
很少从不
1)刷牙
2)牙签
3)牙线
8. 您是否出现过蛀牙?
1从来没有
2有点,但不严重
3严重的蛀牙
4严重的蛀牙且病牙已丧失
9. 您会在刷完牙、睡觉前吃东西吗?
1经常
2偶尔
3从不
4不知道
10. 您使用牙膏刷牙吗?(选2或3项者不回答第11题)
1是
2否
3不知道
11. 您使用含氟牙膏剧牙吗?
1是
2否
3不知道
12. 您看过牙吗?(选2项者不回答第13至17题)
看过
从没看过牙
13. 您最近一次看牙距现在多长时间?
6个月以内
6个月至12个月(选1或2项者不回答第18题)
12个月以上(选3项者不回答第14至17题)
14. 您最近一次看牙的主要原因是什么?
咨询检查
预防
治疗
不知道
15. 在过去的一年内您看牙的总费用是__________元?(请填一个整数,不知道或拒绝回答的填写"N" )
16. 在上述看牙费用中,您个人需要支付的比例是___%. (请填一个整数,不知道或拒绝回答的填写"N" )
17. 您上一次看牙,费用是否可报销? (可多选)
城镇职工基本保险
城镇居民基本医疗保险
新型农村合作医疗
商业保险
公费医疗
其他途径报销
全部自费(没有报销)
18. 您过去12个月内没有看过牙的原因是? (可多选)
牙没有问题
牙病不重
没有时间
经济困难,看不起牙
看牙不能报销
附近没有牙医
害怕传染病
害怕看牙疼痛
很难找到信得过的牙医
挂号太难
其它原因
19. 您是否有以下的医疗保障?
1 是
2 否
1)城镇职工基本医疗保险
2)城镇居民基本医疗保险
3)新型农村合作医疗
4)商业保险
5)公费医疗
20. 在过去的12个月内,您洗过牙吗?
是
否(选2项者不回答第21题)
21. 您牙费用的报销方式是(可多选)
城镇职工基本保险
城镇居民基本医疗保险
新型农村合作医疗
商业保险
公费医疗
其它途径报销
全部自费(没有报销)
22. 口腔问题对您以下方面的影响有多大? (55-64岁年齡組不回答此题)
1 很经常
2 经常
3 有时
4 很少
5 无
1)您经常因为牙齿或假牙的原因限制所吃食物的种类和数量吗?
2)您在咬或咀嚼食物时有困难吗?
3)您吞咽食物时经常会感到不舒服或困难吗?
4)您的牙齿或假牙妨碍您说话吗?
5)您吃东西时经常感到口腔内不舒服吗?
6)您经常因为牙齿或假牙的原因而限制自己与他人的交往吗?
7)您经常对您牙齿、牙龈或假牙的外观感到不满意或不愉快吗?
8)您经常用药物缓解口腔的疼痛或不适吗?
9)您经常担心或关注您的牙齿、牙龈或假牙的问题吗?
10)您经常因为牙齿、牙龈或假牙的问题而在别人面前感到紧张或不自在吗?
11)您经常因为牙齿或假牙的问题而在别人面前吃东西时感到不舒服吗?
12)您的牙齿或牙龈对冷、热或甜刺激敏感吗?
23. 您对自己的全身健康状况评价如何?
很好
好
一般
差
很差
24. 您对自己的牙齿和口腔状况评价如何?
很好
好
一般
差
很差
25. 你认为下面的说法是否正确?
正确
不正确
不知道
1)刷牙时牙龈出血是正常的
2)细菌可以引起牙龈发炎
3)刷牙对预防牙龈出血没有用
4)细菌可以引起龋齿
5)吃糖可以导致龋齿
6)氟化物对保护牙齿没有用
7)窝沟封闭可保护牙齿
8)口腔疾病可能会影响全身健康
26. 你是否曾经患过由医生确诊过的下列慢性病? (可多选)
中风
糖尿病
高血压
心脏病
慢性阻塞性肺疾病
其它
没有
不知道
27. 您家里共同生活的有几口人? ________人(请填一个整数,拒绝回答的填写“N”)
28. 您家里过去的12个月内的总收入大约是多少? __________万元/年(请填一个整数,拒绝回答的填写"N" )
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