口腔健康调查问卷（儿童家长版）

1. 您是孩子的?

1父亲2母亲3祖父/外祖父4祖母/外祖母

2. 您孩子出生时的体重是________斤。(请保留一位小数,不知道或拒绝回答的填写“N”)

3. 您孩子出生后六个月内喂养的方式？

1完全母乳喂养2母乳喂养为主3完全人工喂养4人工喂养为主5母乳眼养和人工喂养各半

4. 您孩子平时进食以下食品或饮料的频率如何？

每天≥2次
每天1次
每周2-6次
每周1次
每月1-3次
很少从不

（1）甜点心(饼干、蛋糕、面包)及糖果(巧克力、含糖口香糖)

（2）甜饮料(糖水、可乐等碳酸饮料,橙汁、苹果汁等果汁、柠檬水等非鲜榨果汁)

（3）加糖的牛奶、酸奶、奶粉、茶、豆浆、咖啡

5. 您孩子在晚上睡前吃甜点或喝甜饮料吗？

1经常2偶尔3从不

6. 您孩子平时进食新鲜水果、蔬菜的频率如何

每天≥2次每天1次每周2-6次每周1次每月1-3次很少从不

7. 您孩子刷牙吗？（选2项者不回答第8至 12题）

1刷牙2偶尔刷或从不刷

8. 您孩子从几岁开始刷牙？

半岁1岁2岁3岁4岁5岁不记得

9. 您孩子每天刷几次牙？

2次及以上1次不是每天刷

10. 您帮助孩子刷牙吗？

1每天2每周3有时4偶尔5从没做过

11. 您孩子刷牙时用牙膏吗？

1是2否3不知道（选2或3项者不回答第12题)

12. 您孩子刷牙时用含氟牙膏？

1是2否3不知道

13. 您孩子多久更换一次牙刷

1一个月2三个月3半年以上4牙刷毛歪了就更换5不坏就不换

14. 您孩子使用哪种类型的牙膏？

1普通牙膏2含氟牙膏3药物牙膏4都在用5不用牙膏6不知道

15. 您孩子是否存在过口臭？

1从来没有2偶尔存在3长期存在

16. 您孩子是否存在牙列不齐？

1存在2不存在

17. 在过去的12个月内，您孩子是否有过牙痛或不适？

1从来没有2有时候有3经常有4不清楚

18. 您孩子去医院看过牙吗？

1看过2从来没看过(选2项者不回答第19至22题)

19. 孩子最近一次去医院看牙距离现在多长时间？

6个月以内6个月至12个月(选1或2项不回答第23题)12个月以上(选3项者不回答第20至22题)

20. 您孩子最近一次去医院看牙的主要原因是什么？

1咨询检查2预防3治疗4不知道

21. 在过去的一年内您孩子去医院看牙的总费用是________元？(请填一个整数，不知道或拒绝回答的填写“N”）

22. 在上述看牙费用中，您个人需要支付的比例是________%。（请填一个整数，不知道或拒绝回答的填写“N”）

23. 您孩子在过去12个月里没有去医院看牙的原因是？(可选多个答案)

1孩子的牙没问题2孩子的牙坏得不严重3乳牙要替换，不需要看4因为经济困难，看不起牙5看牙不方便6太忙、没时间7孩子害怕看牙疼痛8附近没有牙医9怕传染病10很难找到信得过的牙医11挂号太难12在幼儿园看牙13其他原因

24. 您对孩子的全身健康状况评价如何？

1很好2较好3一般4较差5很差

25. 您对孩子的牙齿和口腔状况评价如何？

1很好2较好3一般4较差5很差

26. 您对以下说法的看法如何？

同意
不同意
无所谓
不知道

1)口腔健康对自己的生活很重要

2)定期口腔检查是十分必要的

3)牙齿的好坏是天生的，与自己的保护关系不大

4)预防牙病首先靠自己

5)保护孩子六龄牙很重要

6)母亲牙齿不好会影响孩子的牙齿

27. 您认为下面的说法是否正确？

正确
不正确
不知道

1)刷牙时牙龈出血是正常的

2)细菌可以引起牙龈发炎

3)刷牙对预防牙龈出血没有用

4)细菌可以引起龋齿

5)吃糖可以导致龋齿

6)乳牙坏了不用治疗

7)窝沟封闭能预防儿童龋齿

8)氟化物对保护牙齿没有用

28. 您获得的最高学历是什么？

1没有上过学2小学3初中4高中5中专6大专7本科8硕士及以上

29. 您家里共同生活的有几口人？________人（请填一个整数,不知道或拒绝回答的填写“N”)

30. 您家共同生活的人在过去的12个月内的总收入是多少？ ________万元/年(请填一个整数，不知道或拒绝回答的填写“N”)

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