清风社区献血活动报名表
1. 姓名
2. 性别
男
女
3. 出生年月:
4. 联系方式
5. 血型
6. 体重kg
7. 证件号码
8. 住址或单位
9. 上次献血时间:
10. 意向献血量
200cc
300cc
400cc
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