养老机构老年人心理健康调查问卷

尊敬的爷爷奶奶:
您好！为了了解当今养老机构老年人的心理健康情况，关注老年人的晚年生活，以便我们更好地提供服务，我们特组织这项抽样调查。
您是我们通过科学方法选出来的代表，您的仔细填答，将帮助我们了解与您有着类似情况的其他老年人的意见，恳请您如实填答您的真实情况和想法，再一次感谢您的合作与支持。
海盐县桂之韵社工事务所
2020年7月
除了特殊说明外，请在与您情况相符的选项方框处划“√”

1、您的性别:

男女

2、您的年龄:岁（填写阿拉伯数字）

3、您的婚姻状况:

未婚已婚离婚分居丧偶

4、您的文化程度:

小学及以下初中高中/职高/中专大专/大学本科及以上

5、您退休前从事的时间最长的职业（单选）:

公务员管理干部职员私营企业主专业人员:（教师、医生、研究人员、工程师、法官等）个体工商户商业服务业员工产业工人农业劳动者城乡无业、失业者军人务农其他

6、您现在每月的全部收入为:

500元以下501-1000元1001-2000元2001-3000元3000元以上

7、您最喜欢哪种居住方式:

独居或与配偶同住，子女最好在附近居住独居或与配偶同住，子女在不在附近居住无所谓与子女配偶一起居住与子女一同居住敬老院、老年公寓、福利院其他

8、您入住老年公寓;请选择入住的原因（可多选）

不愿给子女添麻烦避免一起生活发生矛盾与子女关系不好子女喜欢独立生活子女在外地、国外求学或工作自己喜欢自在其他原因

9、子女大概平均多长时间看望您一次

每天一周半个月一个月三个月半年一年及以上

9、您生活中的主要担忧是（可多选）:

没什么担忧经济压力（包括医药费、生活费的压力）生活无人照料和子女的关系自身健康问题孤独寂寞其他

10、您在日常生活中会有自卑感吗

所有时间大部分时间一小部分时间从来不

11、您在生活中时常感到孤独吗?

所有时间大部分时间一小部分时间从来不

12、您对待生老病死的态度:

恐惧坦然面对无所谓

13、您对您现在的生活是否满意?

非常满意满意不太满意非常不满意

14、您对自己生活现状的评价:

被调查者签名: 调查时间: 调查地点:

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