2019级2班 学生及共同居住人健康状况与行程轨迹信息统计表
为了更好的开展开学工作,保证师生的安全,北师大朝阳附属学校将调查学生与共同居住人健康状况与行程轨迹信息,下表中有八类人,请仔细阅读说明及相关题目,如实填写相关信息,并确保所填信息准确无误,如有偏差将负一定的责任。感谢您的配合!
填表说明:
二至四类写清学生姓名,或同居人姓名、与学生的关系,前往地点及具体往返日期;(没有填无)
五至七类写清学生姓名,或同居人姓名、与学生的关系,症状及就诊情况。(没有填无)
学生姓名
第一类 本人或共同居住的家庭成员自低风险地区返回
是
否
第二类 本人或共同居住的家庭成员自中风险地区返回
是
否
第三类 本人或共同居住的家庭成员自高风险地区返回
是
否
第四类 本人或共同居住的家庭成员自境外返回
是
否
第五类 本人或共同居住的家庭成员为确诊病例、核酸检测阳性者、疑似病例、密切接触者
是
否
第六类 本人或共同居住的家庭成员曾为确诊病例、核酸检测阳性者、疑似病例、密切接触者的
是
否
第七类 本人或共同居住的家庭成员有发热、咳嗽、腹泻等症状且排除新冠病毒感染
是
否
第八类 14天内未离京
是
否
请依次写清相关人员信息
请依次写清相关人员信息
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