中老年人心理健康调查问卷

1. 您的性别
2. 您的出生日期
3. 您的族别
4. 您目前的居住地
5. 您的文化程度
6. 您目前的职业是
7. 您个人的月收入为
8. 您有无宗教信仰(比如佛教等)
9. 您目前的婚姻状况为
10. 您目前和哪些人一起住
11. 您与家人的关系如何
12. 您平时参加娱乐活动(比如跑步、大牌、跳舞等)的情况
13. 您目前的吸烟状况
14. 您目前的饮酒状况
15. 您是否会因为担心某事而失眠或烦恼
16. 您目前是否患有慢性病
17. 您在同一个医疗机构就诊的次数
18. 您对您所就诊的医疗机构的满意程度
19. 在您生活中，生命威胁事件(如重大疾病、意外事故等)
20. 在您的生活中，生命威胁事件发生次数
21. 您是否接受过与生命或健康相关的教育
22. 您是否向别人咨询过与死亡有关的事情
23. 您有无亲人离世的经历
24. 您经历过多少次亲人离世
25. 你有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友(只选一项)
26. 近一年来您：(只选一项)
27. 您与邻居:(只选一项)
28. 您与同事:(只选一项)
29. 从家庭成员(夫妻，恋人)得到的支持和照顾
30. 从家庭成员(父母)得到的支持和照顾
31. 从家庭成员(儿女)得到的支持和照顾
32. 从家庭成员(兄弟姐妹)得到的支持和照顾
33. 从家庭成员(其他成员，如嫂子)得到的支持和照顾
34. 过去，在您遇到危难情况时，曾经得到的经济支持和实际帮助的来源有:
35. 过去，在您遇到危难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:
36. 您遇到烦恼时的倾诉方式(包括会面、电话、使用互联网等)：(只选一项)
37. 您遇到烦恼时的求助方式(包括会面、电话、使用互联网等):(只选一项)
38. 对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会、老年协会等)组织活动，您：(只选一项)
39. 总体来说，您的健康状况：
40. 跟一年以前比您觉得自己的健康状况是：
41. 重体力活动，如跑步举重、参加剧烈运动等是否受您健康状况的限制，如果限制，程度如何
42. 适度的活动，如移动一张桌子、扫地、打太极、做简单体操等是否受您健康状况的限制，如果限制，程度如何
43. 手提日用品，如买菜，购物等是否受您健康状况的限制，如果限制，程度如何
44. 上几层楼是否受您健康状况的限制，如果限制，程度如何
45. 上一层楼是否受您健康状况的限制，如果限制，程度如何
46. 弯腰、屈膝、下蹲是否受您健康状况的限制，如果限制，程度如何
47. 步行1500米以上的路程是否受您健康状况的限制，如果限制，程度如何
48. 步行800米左右的路程是否受您健康状况的限制，如果限制，程度如何
49. 步行100米的路程是否受您健康状况的限制，如果限制，程度如何
50. 自己洗澡、穿衣是否受您健康状况的限制，如果限制，程度如何
51. 在过去4星期里，您有无因为身体健康的原因而减少了工作或其他活动时间
52. 在过去4星期里，您有无因为身体健康的原因本来想做的事情只能完成一部分
53. 在过去4星期里，您有无因为身体健康的原因想要干的工作或活动种类受到限制
54. 在过去4星期里，您有无因为身体健康的原因完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力
55. 在过去4星期里，您有无因为情绪的原因(如压抑或忧虑）而减少了工作或其他活动时间
56. 在过去4星期里，您有无因为情绪的原因(如压抑或忧虑）本来想做的事情只能完成一部分
57. 在过去4星期里，您有无因为情绪的原因(如压抑或忧虑）做工作或其他活动不如平时仔细
58. 在过去4星期里，你的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？
59. 在过去四个星期里，你有身体疼痛吗？
60. 在过去四星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？
61. 过去的1个月里您觉得生活充实吗？
62. 过去的1个月里您是一个精神紧张的人吗？
63. 过去的1个月里您感到情绪低落、沮丧，怎么也快乐不起来吗？
64. 过去的1个月里您觉得平静吗？
65. 过去的1个月里您觉得精力充沛吗？
66. 过去的1个月里您的情绪低落吗？
67. 过去的1个月里您觉得精疲力竭吗？
68. 过去的1个月里您是个快乐的人吗？
69. 过去的1个月里您觉得疲劳吗？
70. 不健康影响您的社会活动(如走亲访友)的情况：
71. 我好像比周围人容易生病
72. 我跟周围人一样健康
73. 我认为我的健康状况在变坏
74. 我的健康状况非常好
75. 您同意“我非常害怕死亡”这一说法吗？
76. 您非常同意“我很少想到死亡”这一说法吗？
77. 您同意“当别人谈到死亡时，我并不会紧张”这一说法吗？
78. 您同意“想到一个不得不进行一个手术会让我感到害怕”这一说法吗？
79. 您同意“我一点也不害怕死亡”这一说法吗？
80. 您同意“我不是特别害怕患有癌症”这一说法吗？
81. 您同意“死亡的想法永远不会困扰我”这一说法吗？
82. 您同意“因为时间太快使我经常陷入痛苦之中”这一说法吗？
83. 您同意“我害怕痛苦地死去”这一说法吗？
84. 您同意“当人们谈到死亡的话题(鬼，灵魂）会令我感到不安”这一说法吗？
85. 您同意“我害怕会患上心脏病”这一说法吗？
86. 您同意“我经常会思考为何人生如此短暂”这一说法吗？
87. 您同意“当人们谈到地震时，我会感到害怕”这一说法吗？
88. 您同意“看到尸体会使我毛骨悚然”这一说法吗？
89. 您同意“我觉得未来没有什么让我畏惧的”这一说法吗？
90. 当您遇到挫折打击时，您会通过工作学习或一些其他活动解脱吗？
91. 当您遇到挫折打击时，您会与人交谈，倾诉内心烦恼吗？
92. 当您遇到挫折打击时，您会尽量看到事物好的一面吗？
93. 当您遇到挫折打击时，您会改变自己的想法，重新去发现生活中什么是重要的吗？
94. 当您遇到挫折打击时，您会不把问题看得太严重吗？
95. 当您遇到挫折打击时，您会坚持自己的立场，为自己想得到的斗争吗？
96. 当您遇到挫折打击时，您会找出几种不同的解决问题的办法吗？
97. 当您遇到挫折打击时，您会向亲戚朋友或同学寻求建议吗？
98. 当您遇到挫折打击时，您会改变原来的一些做法或自己的一些问题吗？
99. 当您遇到挫折打击时，您会借鉴他人处理类似困难情景的办法吗？
100. 当您遇到挫折打击时，您会寻求业余爱好，积极参加文体活动吗？
101. 当您遇到挫折打击时，您会尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒吗？
102. 当您遇到挫折打击时，您会通过试图休息或休假，暂时把问题(烦恼）抛开的办法吗？
103. 当您遇到挫折打击时，您会通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼吗？
104. 当您遇到挫折打击时，您会采取认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待的办法吗？
105. 当您遇到挫折打击时，您会采取试图忘记整个事情的办法吗？
106. 当您遇到挫折打击时，您会采取依靠别人解决问题的办法吗？
107. 当您遇到挫折打击时，您会采取接受现实，因为没有其他办法的态度吗？
108. 当您遇到挫折打击时，您会幻想可能发生某种奇迹改变现状吗？
109. 当您遇到挫折打击时，您会采取自己安慰自己的办法吗？
110. 您最近一周有因为一些日常琐碎小事而烦恼吗？
111. 您最近一周有即使家人和朋友帮助您仍然无法摆脱心中的苦闷的感觉吗？
112. 您最近一周有觉得自己过得和其他周围人一样好吗？
113. 您最近一周有在做事时无法集中注意力的感觉吗？
114. 您最近一周有感到做任何事都很费力的感觉吗？
115. 您最近一周有对今后未来的生活抱有希望的感觉吗？
116. 您最近一周有觉得自己的生活是失败的吗？
117. 您最近一周有感到害怕的感觉吗？
118. 您最近一周有感到孤独的感觉吗？
119. 您最近一周有觉得周围的人对您不太友好吗？
120. 过去的两周，您会感到紧张、焦虑或急切？
121. 过去的两周，您有不能停止或控制担忧？
122. 过去的两周，您对各种各样的事情担忧过多吗？
123. 过去的两周，您很难放松下来吗？
124. 过去的两周，您有由于不安而无法静坐的感受吗？
125. 过去的两周，您变得容易烦恼或急躁吗？
126. 过去的两周，您感到似乎将有可怕的事情发生而害怕吗？
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