河南工业大学学生及家庭经济情况调查问卷

1. 学生姓名

2. 所在班级

3. 本人学号

4. 家庭成员数量

5. 父亲职业

工人农民医生教师公务员事业单位个体其他

6. 母亲职业

工人农民医生教师公务员事业单位个体其他

7. （可多选）你及家庭经济困难类型是？

无经济来源的孤儿烈士子女残疾学生建档立卡家庭农村低保家庭农村特困供养学生单亲家庭父母重病丧失劳动能力家庭遭受自然灾害其他情况

8. 你的家庭所在区域是（）？

国家级贫困县省级贫困县其他区域

9. 你的家庭所在城市是（）？

农村地区小城镇地级市省级市

10. 你的家庭类型是（）？

双亲家庭单亲家庭，跟父亲生活单亲家庭，跟母亲生活单亲家庭，跟随____（称谓）生活孤儿

11. （可多选）你的家庭成员健康情况是（）？

家庭成员健康父亲残疾丧失劳动能力母亲残疾丧失劳动能力本人残疾父亲重病需长期服药母亲重病需长期服药本人重病需长期服药兄弟姐妹重病需长期服药

12. 你的家庭成员就学情况是（）？

家庭中有2个及以上在读大学生家庭中有在读高中生家庭中有在读义务教育的学生仅学生本人在读

13. 你的家庭经济收入来源是（）？

父母双方均在农村务农父母一方务农，另一方在外务工父母双方均在外务工父母一方有稳定工作，另一方待业父母双方均有稳定工作父母均无劳动能力

14. 你的家庭月人均收入是（）？

父母均无劳动能力家庭月人均收入低于农村最低生活保障标准320元家庭月人均收入低于郑州市最低生活保障标准550元家庭月人均收入低于郑州市最低工资标准1600元

15. 你的家庭遭受自然灾害如地震、洪涝、旱灾等情况是（）？

未遭受自然灾害房屋倒塌且无居住场所主要收入来源受损

16. 你申请国家助学贷款情况是（）？

申请0次申请1次申请2次申请3次申请4次及以上

17. （新生可不填）你进行勤工助学情况是（）？

校内勤工助学，岗位是什么？工作几个月？月平均收入？校外兼职，工作工作几个月，月平均收入多少元

18. 其他需要说明的情况

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