前列腺炎病因学调查问卷

基本信息
您的文化程度
职业
您的职业是否憋尿:
职业危害:
若有,属于下列哪一种
物理因素(多选)
化学因素(多选)

生产性毒物
生产性粉尘
其他(多选)

生物因素
其他因素
在平时生活工作中一般每天保持坐姿时间:
一个月中每天坐姿超过8h有多少天:
这样的情况持续有多久:
是否运动
平均每日运动时间:
若是,经常进行的运动是
睡前是否排尿
每天自觉勃起次数
勃起情况
情绪是否焦虑:
情绪是否烦躁:
情绪症状自我评分: (由轻到重,请打分)
是否脱发
是否饮酒
近一年来常饮酒类型
常饮白酒度数
平均饮酒量( ml/天 、1两=50ml)
是否吸烟
常吸烟品牌
平均量(根/天)
是否会吸到二手烟
每日饮水量(ml)(一瓶矿泉水=500ml)
是否喝茶类
平均每日(ml)
是否喝咖啡类
平均每日( ml)
是否喝碳酸饮料类
平均每日(ml)
每天手机、电脑使用时间(小时)
独处使用手机、电脑时是否会浏览成人内容
工作、家庭经济压力
自我健康认知情况
平日饮食口味
是否喜欢辛辣饮食
辛辣饮食时是否引起肠道或肛门不适
辛辣饮食频率
辛辣饮食中辣椒程度
性生活史
避孕方式
性伴侣年龄
性伴侣身高(cm)
性伴侣体重(kg)
性生活频率
性生活前有无憋尿
性生活后有无排尿
与性伴侣关系
性伴侣是否重视
性生活满意度自评:打分
既往病史
药物过敏史
抗凝药物服用
慢性病史
有无以下疾病史
既往是否有持续两周以上的咳嗽、发热或肺炎
每季度感冒次数
风湿免疫疾病史
泌尿系疾病史
父母婚前是否肥胖
父母有无高血压
父母有无糖尿病
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