前列腺炎病因学调查问卷
基本信息
您的文化程度
文盲半文盲
小学
初中
高中或中专
大专及本科
研究生及以上
职业
您的职业是否憋尿:
是
否
职业危害:
有
无
若有，属于下列哪一种
物理因素（多选）
噪声
高温
低温
高气压
低气压
高原低氧
紫外线
激光
其他
化学因素(多选）
生产性毒物
铅
汞
苯
氯
一氧化碳
农药
生产性粉尘
矽尘
石棉尘
煤尘
有机粉尘
其他（多选）
生物因素
病毒
螺旋体
细菌
真菌
其他
其他因素
金属烟
井下作业
其他
在平时生活工作中一般每天保持坐姿时间：
4h以内
4-6h
6-8h
8-10h
10h以上
一个月中每天坐姿超过8h有多少天：
无
10天以内
10-15天
15-20天
20天以上
这样的情况持续有多久：
1个月
1-3个月
3-6个月
6-12个月
1年以上
是否运动
是
否
平均每日运动时间：
少于30min
30min-1h
1h-2h
2h-4h
4h以上
若是，经常进行的运动是
散步/慢走
快走
跑步
骑车速度低于16km/h
户外骑行速度超过20km/h
乒乓球/羽毛球/普通篮球
全场篮球/足球/网球
游泳/跳绳/滑冰/有氧操/健身房
睡前是否排尿
是
否
每天自觉勃起次数
少于6次
6-10次
10次以上
勃起情况
无特殊刺激异常勃起
在性幻想、异性接触、声音、画面等性刺激后不受控勃起
在性幻想、异性接触、声音、画面性刺激后可受控勃起
情绪是否焦虑：
是
否
情绪是否烦躁：
是
否
情绪症状自我评分： (由轻到重，请打分)
是否脱发
是
否
是否饮酒
是
否
近一年来常饮酒类型
啤酒
白酒
红酒
黄酒
其他
常饮白酒度数
38度
42度
45度
52度
其他
平均饮酒量（ ml/天 、1两=50ml)
是否吸烟
是
否
常吸烟品牌
平均量（根/天）
是否会吸到二手烟
是
否
每日饮水量（ml）（一瓶矿泉水=500ml）
是否喝茶类
是
否
平均每日（ml）
是否喝咖啡类
是
否
平均每日（ ml）
是否喝碳酸饮料类
是
否
平均每日（ml）
每天手机、电脑使用时间（小时）
0
0.5
1
2
3
4
>4
独处使用手机、电脑时是否会浏览成人内容
是
否
工作、家庭经济压力
无
有一点
中等
严重
非常严重
自我健康认知情况
十分清楚
较清楚
一般
不清楚
平日饮食口味
正常
偏咸
偏淡
偏辣
偏食
是否喜欢辛辣饮食
是
否
辛辣饮食时是否引起肠道或肛门不适
是
否
辛辣饮食频率
从不
1-2天/周
3-5天/周
6-7天/周
辛辣饮食中辣椒程度
甜椒
青椒
干辣椒
小米椒
朝天椒
更高
性生活史
有
无
避孕方式
有
无
性伴侣年龄
＜25
25-30
30-35
35-40
＞40
性伴侣身高（cm）
性伴侣体重（kg）
性生活频率
≤1次/周
2次/周
3次/周
≥4次/周
性生活前有无憋尿
有
无
性生活后有无排尿
有
无
与性伴侣关系
融洽
一般
较差
性伴侣是否重视
是
否
性生活满意度自评：打分
既往病史
药物过敏史
有
无
抗凝药物服用
华法林
阿司匹林
肝素
无
慢性病史
高血压
心脏病
糖尿病
无
有无以下疾病史
扁桃体炎
鼻炎
咽喉炎
无
既往是否有持续两周以上的咳嗽、发热或肺炎
是
否
每季度感冒次数
≤1次
2-3次
4-5次
＞5次
风湿免疫疾病史
系统性红斑狼疮
类风湿性关节炎
强直性脊柱炎
骨关节炎
干燥综合征
皮肌炎/多发性肌炎
硬皮病
白塞病
无
泌尿系疾病史
前列腺增生
前列腺肿瘤
尿路结石
尿路感染
肾炎
膀胱炎
无
父母婚前是否肥胖
是
否
父母有无高血压
有
无
父母有无糖尿病
有
无
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