心理调查问卷

您好,我们是中国科学院心理研究所的研究人员,现在我们在研究“幽闭恐惧症的成因和症状”,我们保证您的信息仅用于学术研究,不会将你的个人资料外泄。

希望您能按实际情况回答量表上的问题,并留下联系方式,之后可能会有一个详细的采访。

感谢您的参与。

1. 性别
2. 年龄
3. 你是否独生子女?
4. 婚姻状况
5. 您的受教育程度是?
6. 被锁在一个没有窗户的小暗房间15分钟
7. 被锁在一个光线充足但没有窗户的房间里15分钟
8. 戴上手铐15分钟
9. 把手绑在背后15分钟
10. 穿上紧身衣,无法自行脱下
11. 穿束缚衣站15分钟
12. 躺在睡袋中15分钟,紧紧包裹着双腿和双臂,绑着脖子,无法脱身
13. 头伸进到一个拉链睡袋中,只要你想就能够离开
14. 躺在空气流通的汽车后备箱中15分钟
15. 把双腿绑在一把不能移动的椅子上
16. 在一个在站点之间停止(未到站)的拥挤的火车上
17. 在锁上的公共卫生间中
18. 戴着鼻夹下水游泳
19. 在水槽下面工作15分钟
20. 站在停在一楼的关上了门的电梯里
21. 在剧烈运动时喘不过气
22. 重感冒时用鼻子没法呼吸
23. 在一个安全训练水箱里浮潜15分钟
24. 使用氧气面罩罩住脸
25. 躺在双人床的下铺上
26. 在一个拥挤的音乐会中站在第三排的正中间于是你发现自己只能最后一个离开
27. 看电影时坐在坐满人的一排座位的正中间
28. 在车底下工作十五分钟
29. 去地下矿井参观时自己处于离出口最远的位置
30. 躺在桑拿室里15分钟
31. 在一架停留在地面的舱门关闭的飞机里等待15分钟
32. 不表现出紧张对我来说很重要
33. 当我不能集中注意在工作上时,我担心我可能会发疯
34. 心跳加快会使我害怕
35. 当我的胃不适时,我担心自己可能病得很重
36. 不能集中注意在工作上使我害怕
37. 在别人面前颤抖时,我担心别人对我的看法
38. 当我感觉胸闷时,我害怕自己可能不能正常呼吸
39. 当我感到胸痛时,我担心我会心脏病发作
40. 我担心其他人可能会注意到我的焦虑
41. 当我感觉古怪或精神恍惚时,我担心自己可能得了心理疾病
42. 在他人面前脸红会使我害怕
43. 当我感觉自己心跳有一下停跳,我担心自己有非常严重的问题
44. 当我在社交场合流汗时,我害怕别人会对我有不好的看法
45. 当我的思维加速时,我担心自己可能会发疯
46. 当我的喉咙紧绷时,我担心自己出了问题
47. 当我不能清晰地思考问题时,我担心自己出了问题
48. 我认为在公共场合昏厥是令人恐惧的
49. 当我大脑空白时,我担心我出了严重的问题

填表说明:请您仔细阅读以下内容,根据最近一星期(包括当天、现在)的烦扰程度如实回答。
50. 麻木或刺痛
51. 感到发热
52. 腿部颤抖
53. 不能放松
54. 害怕发生不好的事情
55. 头晕
56. 心悸或心率加快
57. 心神不定
58. 惊吓
59. 紧张
60. 窒息感
61. 手发抖
62. 摇晃
63. 害怕失控
64. 呼吸困难
65. 害怕快要死去
66. 恐慌
67. 消化不良或腹部不适
68. 昏厥
69. 脸发红
70. 出汗(不是因为暑热冒汗)
填表说明:本问卷有21组陈述句,请仔细阅读每个句子,然后根据您近两周(包括今天)的感觉,从每一组中选择一条最适合您情况的项目。如果一组句子中有两条以上适合您,请选择最严重的一个。请注意,每组句子只能选择一个条目。
71. 第一组
72. 第二组
73. 第三组
74. 第四组
75. 第五组
76. 第六组
77. 第七组
78. 第八组
79. 第九组
80. 第十组
81. 第十一组
82. 第十二组
83. 第十三组
84. 第十四组
85. 第十五组
86. 第十六组
87. 第十七组
88. 第十八组
89. 第十九组
90. 第二十组
91. 第二十一组
92. 你是否会对封闭的空间产生恐慌,或者会因为无法逃离这样的情况而感到恐惧。
93. 您的姓名?
94. 请留下您的称呼及联系方式(电话):
95. 请填写您的身份证号码(用于报销科研经费,保证别无其他用途)
96. 请留下您的支付方式(支付宝账号)
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