古东社区老年人心理健康调查问卷

亲爱的爷爷奶奶:您好!我们正在对老年人的身体和内心状况做出调查,请您放心回答,衷心感谢您的参与,祝您健康如意!

1. 您的性别？

男女

2.您的年龄

60-70岁70-80岁80以上

3.您的婚姻状况？

未婚已婚离婚丧偶

4.您的居住方式？

独居和老伴一起生活和子女一起生活老伴、子女都在身边

5. 您的文化程度

不识字小学初中高中/中专大学专科大学本科以上

6.您现在主要的收入来源？

退休金配偶自己劳动所得其他

7.您觉得自己的经济状况如何？

够用且有余大致够用有些困难非常困难

8.您现在的生活自理能力如何？

能自理需要别人适当的帮助完全需要他人的照顾

9..假如您生病了会怎么办？

立即去医院就诊大病去医院，小病在家吃药熬熬就过去了

10.谁陪你去看病？

老伴子女或孙子女邻居或朋友自己其他

11.您生活中的主要担忧？

没什么担忧经济压力（包括医药费、生活费）生活无人照顾和子女关系自身健康问题孤独寂寞其他————

12.你在日常生活中会感到自卑吗？

所有时间大部分时间小部分时间从来不

13.您在生活中会时常感到孤独吗？

所有时间大部分时间小部分时间从来不

14.您经常参加老年活动吗

经常参加偶尔参加不参加

15.您有哪些兴趣爱好

钓鱼养花、养鱼下棋看书跳舞练太极唱歌其他————

16.社区组织相关老年人活动想不想参加

想参加不想参加没有兴趣

17.参加社区的活动，比较希望参加哪个方面的活动?（多选）

合唱团、舞蹈队、太极等看书交流会做手工活动观看科普保健知识以及新兴知识走访参加博物馆、乡村等外出活动同龄互动小游戏志愿者活动

18.您对您现在的生活是否满意？

非常满意满意不太满意非常不满意

19.为了老年人群的身心健康，您有什么意见或建议?

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